于愛萍 趙瑞婷

在婦科手術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展的今天，腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)（laparoscopically assisted vagnal hysterotomy，LAVH）已廣泛應(yīng)用于臨床，LAVH既可用于子宮正常大不伴子宮脫垂者，也適于子宮增大至3孕月大者。此外，可以鏡下分離子宮與附件、周圍臟器的粘連，可同時(shí)進(jìn)行單（雙）側(cè)附件切除，包括剝除粘連的附件囊腫，是其他手術(shù)難以做到的[1]，具有不開腹、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后輕微疼痛及顯著的美容效果，術(shù)中出血少、腹腔粘連少，縮短了住院時(shí)間，手術(shù)適應(yīng)范圍廣等優(yōu)點(diǎn)。平度市第三人民醫(yī)院自2007年1月至2009年7月共進(jìn)行LAVH手術(shù)87例，均獲滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2009年7月平度市第三人民醫(yī)院共實(shí)施LAVH手術(shù)87例，其中子宮肌瘤47例，子宮腺肌病31例，宮頸病變6例，子宮內(nèi)膜病變3例；有手術(shù)史者19例。病變子宮大小以孕月表示，分為正常大、≤3孕月、＞3孕月。年齡34～64歲，平均50歲。

1.2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介

本組患者均為氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，腹及會(huì)陰常規(guī)消毒鋪巾，于臍上緣切開皮膚插入氣腹針建立氣腹，插入10mm穿刺Trocar，置入腹腔鏡，于臍與左右髂前上棘連線中外1/3處分別插入2個(gè)5mm穿刺器，置入器械，陰道內(nèi)置入舉宮器。探查盆腹腔，分離粘連，處理附件病變，雙極電凝雙側(cè)圓韌帶及卵巢固有韌帶、輸卵管并切斷。剪開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁組織及雙側(cè)子宮血管，放置3枚鈦夾并切斷，再依次切斷雙側(cè)骶韌帶、主韌帶。于陰道前穹隆環(huán)形切開穹隆，切下并取出子宮，經(jīng)陰可吸收線縫合盆底腹膜及陰道殘端。重新建立氣腹，沖洗止血，關(guān)閉穿刺孔。

1.3 效果

本組87例均獲手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間為85min～2.5h，術(shù)后住院為3～7d，平均5d。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視

LAVH是平度市第三人民醫(yī)院新開展手術(shù)，患者最關(guān)注手術(shù)能否成功，擔(dān)心手術(shù)失敗再中轉(zhuǎn)開腹，年輕患者還擔(dān)憂子宮切除會(huì)影響夫妻生活。巡回護(hù)士術(shù)前1d到病房閱讀病歷并與手術(shù)醫(yī)師交流，在充分了解個(gè)體病情基礎(chǔ)上，到床邊看望患者，態(tài)度和藹，仔細(xì)講解疾病的病因、治療方法，借助視頻材料通俗形象講解LAVH優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)過程、時(shí)間、麻醉方法及術(shù)后恢復(fù)生活知識(shí)，請(qǐng)同室術(shù)后病友介紹其手術(shù)成功的感受，以解除顧慮，取得患者的積極合作。

2.2 皮膚準(zhǔn)備

臍孔處用松節(jié)油棉簽浸泡5min后擦洗干凈后，用75%酒精棉簽擦洗，術(shù)前1d洗澡。

2.3 陰道準(zhǔn)備

手術(shù)應(yīng)在非經(jīng)期進(jìn)行，術(shù)前3d用0.5%碘伏紗球行陰道擦洗，2次/d，連續(xù)3d，術(shù)前最后1次擦洗后留0.5%碘伏紗球填塞陰道。

2.4 胃腸道準(zhǔn)備

術(shù)前1d番瀉葉5g開水沖服，術(shù)日晨0.1%肥皂水清潔灌腸，注意患者全身狀況和排便情況。術(shù)前12h禁食，4～6h禁水。

2.5 物品準(zhǔn)備

備陰式子宮全切器械、30°WOLF腹腔鏡及基本器械、舉宮器、雙極電凝等。

3 術(shù)中護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

手術(shù)間應(yīng)選擇輕松悅耳的樂曲作背景音樂，以緩解患者緊張情緒。接患者時(shí)認(rèn)真查對(duì)患者信息，尤其是姓名、性別、年齡、手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。建立靜脈通道及麻醉各項(xiàng)操作前，應(yīng)向患者解釋取得合作后再進(jìn)行。

3.2 巡回護(hù)士配合

3.2.1 手術(shù)體位準(zhǔn)備

靜脈通道首選右上肢，一般建立在主刀醫(yī)師對(duì)側(cè)上肢。配合麻醉醫(yī)師行橈動(dòng)脈穿刺、全麻氣管插管。由于氣腹造成腹內(nèi)壓升高，下肢靜脈血回流受阻，加之全麻導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，血流緩慢，為減少術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，在麻醉誘導(dǎo)前用彈力繃帶將小腿稍加壓包扎，手術(shù)體位采取改進(jìn)的膀胱截石位，便于腹部和會(huì)陰操作，腿部彎曲以30～40°為宜[2]。膝下放軟墊使其成水平位置，以利靜脈血回流，將骶尾部移至手術(shù)床中間空缺處，骶尾部墊高，待建立氣腹后，將手術(shù)床調(diào)節(jié)成頭低臀高位，肩部用肩托墊海綿墊固定防止下滑。電刀負(fù)極板選用一次性雙回路漏電保護(hù)型，緊密粘貼在患者大腿外側(cè)肌肉豐厚處，全身皮膚用布巾保護(hù)，避免接觸金屬物，防止電灼傷。

3.2.2 術(shù)中觀察

術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，尤其是CO2分壓及血壓，注意觀察肩托和膝關(guān)節(jié)的位置，海綿是否墊好，防止肩部受壓及腓總神經(jīng)損傷。

3.2.3 儀器使用

手術(shù)采用德國(guó)WOLF氣腹機(jī)，術(shù)前按操作程序檢查氣腹機(jī)的安全性，如是否能按預(yù)設(shè)壓力及流量自動(dòng)調(diào)壓。仔細(xì)核對(duì)氣源是否為CO2，氣體量能滿足手術(shù)，氣腹壓選擇10mmHg，充氣速度2.5L/min為較理想的氣腹壓和充氣速度，術(shù)者確認(rèn)氣腹針完全在腹腔內(nèi)才可開始充氣。術(shù)中使用高頻電刀，將腳控開關(guān)放在主刀醫(yī)師的右腳下，以利術(shù)者操作，備無菌腔鏡套保護(hù)導(dǎo)線以防污染手術(shù)臺(tái)面。

3.3 器械護(hù)士配合

3.3.1 物品清點(diǎn)

器械護(hù)士分別在手術(shù)開始前、封閉陰道殘端前、關(guān)閉腹腔及手術(shù)結(jié)束后與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)物品。消毒鋪巾后行留置導(dǎo)尿管，妥善固定于體側(cè)。

3.3.2 手術(shù)配合

用氣腹針經(jīng)臍部穿刺腹腔后，注射器抽取10mL生理鹽水遞給術(shù)者，確定在腹腔后建立氣腹，遞10mm穿刺器置入臍孔，30°內(nèi)鏡用0.5%碘伏紗布擦拭后置入腹腔，以防形成氣霧。左、右下腹穿刺點(diǎn)遞5mm穿刺器，遞舉宮器置入陰道內(nèi)。雙極電凝鉗及剪等器械安裝時(shí)注意將頭端方向調(diào)節(jié)好，以方便術(shù)者使用。用雙極電凝鉗處理附件病變，鉗夾雙側(cè)圓韌帶及卵巢固有韌帶、輸卵管待透明帶形成后剪斷。待宮旁組織及雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈游離后，遞3枚鈦夾鉗夾雙側(cè)子宮血管并切斷，再依次切斷雙側(cè)骶韌帶、主韌帶。撤下腹腔鏡器械并妥善保管防止污染，以無菌巾覆蓋腹部術(shù)野。遞宮頸鉗鉗夾宮頸，于陰道前穹隆環(huán)形切開穹隆，切下并取出子宮，清點(diǎn)手術(shù)物品，遞1#可吸收線縫合盆底腹膜及陰道殘端。行陰道沖洗檢查有無出血點(diǎn)。重新建立氣腹，沖洗止血，再次清點(diǎn)手術(shù)物品后關(guān)閉穿刺孔。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 一般護(hù)理

4.1.1 病情觀察

密切觀察生命體征變化，注意穿刺孔有無滲液、滲血，及時(shí)更換，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，保持引流通暢，注意有無腹痛、腹脹、腹肌緊張，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。

4.1.2 活動(dòng)與飲食

麻醉未清醒取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)以保持呼吸道通暢，如患者體質(zhì)好，清醒后可給半臥位或床上坐起，12h后可下床活動(dòng)，體質(zhì)弱者可先床上活動(dòng)，24h后床上坐起，48h后室內(nèi)活動(dòng)[3]。腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸道功能干擾較小，術(shù)后第1天即可進(jìn)半流質(zhì)飲食[1]。

4.1.3 會(huì)陰傷口及尿管護(hù)理

保持會(huì)陰清潔干燥，用0.5%碘伏擦洗2次/d，禁止沖洗，擦洗時(shí)觀察陰道有無出血，如出血較多應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，本組患者術(shù)前2d陰道少許血性分泌物，未做特殊處理。術(shù)后一般留置尿管48～72h妥善固定保持通暢，每日更換尿袋一次。

4.2 術(shù)后不適的護(hù)理

4.2.1 疼痛

因腹膜受牽拉及CO2經(jīng)腹膜吸收加重腹膜刺激所致。應(yīng)給患者舒適臥位，本組有24位＞50歲的患者給予術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛，55例患者可通過聽音樂及自我放松調(diào)節(jié)等轉(zhuǎn)移注意力方法緩解，只有8例患者術(shù)后給予奈福泮肌內(nèi)注射一次。

4.2.2 發(fā)熱

LAVH手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，發(fā)熱一般不超過38℃，且迅速下降，術(shù)后3d內(nèi)多能恢復(fù)正常，除給予清淡、富營(yíng)養(yǎng)飲食，保持室內(nèi)空氣清新外，無需特殊處理。

4.2.3 惡心嘔吐

因麻醉反應(yīng)及胃內(nèi)容物殘留，可有少數(shù)患者有輕微惡習(xí)、嘔土現(xiàn)象，可給予恩丹西酮30mg肌內(nèi)注射，及時(shí)清理嘔吐物，保持床鋪及患者衣物整潔。如癥狀持續(xù)加重，應(yīng)考慮是否有腸梗阻及其他并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

4.3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

4.3.1 出血

主要原因有：①造氣腹時(shí)穿刺器進(jìn)腹腔用力過猛，有可能損傷腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及髂動(dòng)脈。②血管結(jié)扎不牢或放氣后氣腹壓降低失去壓迫作用而繼發(fā)出血。③術(shù)后血壓升高，電凝痂脫落。④穿刺孔處敷料貼牽拉不牢致穿刺孔出血。應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察腹部引流液的顏色、性質(zhì)、量，如出血＞50mL/h，應(yīng)警惕大出血可能，觀察腹部穿刺孔有無滲血及滲液，有無腹脹腹痛表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取搶救措施，如為穿刺孔出血，可及時(shí)更換敷料加壓包扎或重新縫合止血[3]。

4.3.2 頸肩痛

原因有：①手術(shù)體位因素。上肢過度外展及采取頭低臀高位致CO2重力作用，高壓高濃度CO2直接刺激膈神經(jīng)有關(guān)。②氣腹因素。氣腹造成的腹膜內(nèi)酸性環(huán)境，術(shù)后腹內(nèi)殘留CO2氣體、充入氣體的溫度和濕度、氣腹壓力過大、充氣量過多等因素所致[4]。護(hù)理措施：術(shù)后常規(guī)吸氧，延長(zhǎng)吸氧時(shí)間，恢復(fù)血?dú)馄胶?，全麻清醒后及早取半臥位或床上坐起[4]。預(yù)防：器械護(hù)士應(yīng)熟練各項(xiàng)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少充其量，術(shù)中及時(shí)調(diào)節(jié)CO2氣腹時(shí)間及壓力，以減輕對(duì)膈肌張力，盡量縮短頭低臀高位時(shí)間，術(shù)畢盡可能放盡腹腔余氣。

4.3.3 高碳酸血癥的觀察及護(hù)理

由于CO2氣腹壓力過高或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及年老體弱致CO2吸收過多、排出慢或酸性產(chǎn)物堆積所致[3]。觀察患者有無頭疼、頭暈、嗜睡，心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降及呼吸深快，呼吸末CO2分壓升高等癥狀，給予持續(xù)低流量吸氧，補(bǔ)堿性液體糾正酸堿平衡，患者清醒后應(yīng)早期活動(dòng)，抬高下肢，促進(jìn)CO2及酸性產(chǎn)物吸收。

4.3.4 皮下氣腫

多由于Trocar未完全置入腹腔即充氣或氣腹壓過高，致皮下氣腫[3]，術(shù)后應(yīng)注意觀察腹部皮膚是否腫脹，按之是否有捻發(fā)感?？捎锜岱笠源龠M(jìn)吸收消散，一般無需特殊處理，24h后自行消退

5 出院指導(dǎo)

出院后囑患者休息3個(gè)月，禁盆浴、性交3個(gè)月，注意保持外陰清潔，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，預(yù)防感冒，盡量避免重體力勞動(dòng)和增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，如咳嗽、便秘、長(zhǎng)時(shí)間站立等，2個(gè)月后復(fù)診，如有腹痛、發(fā)熱及陰道大出血應(yīng)立即來院診治。留存患者聯(lián)系電話，分別在出院后3d、1周、1個(gè)月時(shí)電話隨訪。

6 討 論

LAVH不僅具備了腹腔鏡及陰式子宮全切的優(yōu)點(diǎn)，而且擴(kuò)大了陰式子宮全切的適用范圍；使患者創(chuàng)傷和痛苦小、恢復(fù)快、院時(shí)間短及腹部美容效果，粘連少，患者多易接受；部分患者對(duì)疾病知識(shí)的了解少，加上手術(shù)方式的特殊入徑，十分擔(dān)心手術(shù)的成功率以及術(shù)后影響夫妻生活和健康，患者思想負(fù)擔(dān)重，情緒波動(dòng)大，病房和手術(shù)護(hù)士在術(shù)前應(yīng)作好心理疏導(dǎo)，可通過觀看圖片、相關(guān)視頻介紹LAVH手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合同病室的手術(shù)成功病例，消除患者顧慮，愉快接受手術(shù)，取得滿意效果。

[1]朱華,周克水,吳光偉.腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)與陰式子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(3):224-225.

[2]崔學(xué)軍,高威. 2例腹腔鏡輔助腹部會(huì)陰直腸癌切除術(shù)的護(hù)理配合[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(5):463-464.

[3]錢火紅.內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出 版社,2003:7.

[4]馮雪梅,曾彩媚,李金連.腹腔鏡手術(shù)發(fā)生頸肩痛的相關(guān)因素分析及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(1):83-84.