楊 莉

重慶市第三人民醫(yī)院手術(shù)室（400014）

手術(shù)護(hù)理記錄是巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者的一般情況、術(shù)中護(hù)理情況及所用器械和敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)及時(shí)完成，放于病歷內(nèi)保存。手術(shù)護(hù)理記錄是重要的法律文書，在醫(yī)療事故和糾紛的處理中具有重要的法律意義。而在臨床工作中，由于各種原因，手術(shù)護(hù)理記錄的書寫存在一些問題。筆者對(duì)重慶市第三人民醫(yī)院手術(shù)室2009年1月至3月的300份手術(shù)護(hù)理記錄存在的問題進(jìn)行分析，并提出對(duì)策，報(bào)道如下。

1 存在的問題

1.1 缺項(xiàng)、記錄不全

如進(jìn)行了留置導(dǎo)尿、物品清點(diǎn)等操作，卻沒有相應(yīng)的記錄。對(duì)患者的一般情況如體質(zhì)量、藥物過敏史等未記錄。

1.2 手術(shù)護(hù)理記錄與麻醉記錄內(nèi)容不一致

例如1例顱腦外傷行去骨瓣減壓+硬膜下血腫清除術(shù)的患者的意識(shí)狀態(tài)，麻醉記錄為昏迷，護(hù)理記錄為清醒。又如1例行輸卵管切除術(shù)的患者的入室時(shí)間，麻醉記錄為9：00，護(hù)理記錄為8：30。

1.3 記錄缺乏真實(shí)性

如護(hù)士在接送患者時(shí)，沒有仔細(xì)檢查患者的皮膚情況，在患者皮膚完整性受損時(shí)，仍記錄為完好，導(dǎo)致交接不清，引起糾紛。

1.4 滅菌指示卡、植入物、輸入血液制品標(biāo)識(shí)漏貼或脫落

在搶救患者或工作較忙的時(shí)候容易發(fā)生。

1.5 未簽名或代簽名

對(duì)簽名所要承擔(dān)的相應(yīng)法律責(zé)任沒有充分的認(rèn)識(shí)，具體表現(xiàn)為忘記在簽名欄內(nèi)簽名或器械護(hù)士叫巡回護(hù)士代替書寫簽名。

1.6 字跡潦草、不清楚，錯(cuò)別字，涂改、刮擦 在下筆書寫前未經(jīng)過認(rèn)真思考，書寫隨意，出現(xiàn)書寫錯(cuò)誤時(shí)，用刀片刮掉甚至直接在錯(cuò)誤處涂改。

2 原因分析

2.1 缺乏法律意識(shí)

由于護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏法律意識(shí)，尤其對(duì)新形勢(shì)下的舉證責(zé)任責(zé)任倒置感悟不深[1]。對(duì)有可能引起醫(yī)療糾紛的因素認(rèn)識(shí)不夠。

2.2 工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏責(zé)任心和敬業(yè)精神

對(duì)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足，書寫時(shí)粗心大意[2]。總認(rèn)為寫只是一種形式，而做才是內(nèi)容，重視護(hù)理操作，而忽視書寫護(hù)理記錄。

2.3 知識(shí)面窄，專業(yè)水平低 缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神，沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)書寫標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)如何正確書寫沒有把握。

2.4 缺乏有效溝通

包括醫(yī)患溝通和護(hù)患溝通。

3 對(duì) 策

3.1 強(qiáng)化法律意識(shí)

組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及護(hù)理行為的主體資格、護(hù)患雙方的民事權(quán)利和民事義務(wù)、護(hù)理行為應(yīng)遵循的基本原則、監(jiān)護(hù)人的順序和責(zé)任、護(hù)理人員倫理原則[3] 等相關(guān)法律知識(shí)。增強(qiáng)護(hù)士的法制觀念，做到知法、懂法、守法，在維護(hù)患者權(quán)益的同時(shí)也保護(hù)自己的權(quán)益。

3.2 注重職業(yè)素質(zhì)教育

培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和實(shí)事求是的工作態(tài)度[4]。嚴(yán)格遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，保證書寫質(zhì)量。

3.3 質(zhì)量控制

由專人負(fù)責(zé)檢查書寫質(zhì)量，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析整改。必要時(shí)給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，起到警示作用。

3.4 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平

制訂統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)，組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)。每月定期討論，相互交流書寫經(jīng)驗(yàn)，不斷提高書寫水平。

3.5 加強(qiáng)有效溝通

3.5.1 加強(qiáng)護(hù)患溝通

與患者多交流，取得患者對(duì)護(hù)士的信任，提高收集資料的真實(shí)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題[4]。

3.5.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通

對(duì)關(guān)鍵性的數(shù)字及語(yǔ)句與醫(yī)師溝通后再記錄。發(fā)現(xiàn)記錄不一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師核實(shí)，保證醫(yī)護(hù)記錄的一致性[4]。

[1] 田丹生.護(hù)理工作中潛在法律問題和對(duì)策[J] .中國(guó)護(hù)理管理,2005,5(1)：14-16.

[2] 王紅艷,雷玉華.探討護(hù)理記錄書寫中存在的問題及防范對(duì)策[J] .現(xiàn)代護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,7(18)：83.

[3] 毛煥龍,王春梅.提高護(hù)理記錄質(zhì)量管理措施探討[J] .護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(15)：38-39.

[4] 古今穎.護(hù)理記錄缺陷的原因分析及改進(jìn)對(duì)策[J] . 護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(10)：7-8.