吳應(yīng)安

1 病例報告

1.1 病例1

患者男性，58歲，因右上腹疼痛2d而就診，疼痛呈陣發(fā)性，無放射痛，有進食油膩食物史，既往有慢性膽囊炎病史。查體：T 36.9℃，R 18次/min，P 76次/min，BP 120/85mmHg，心肺無異常，腹部平軟，右上腹輕度壓痛，無反跳痛，墨菲（murphy）征陽性，WBC 10.2×109/L，N 0.80，B超示慢性膽囊炎。診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，給予消炎利膽片，奧氟沙星口服，疼痛無緩解，且疼痛以凌晨時易發(fā)作伴胸悶、氣短。行ECG、超聲心動圖檢查結(jié)果正常，改用利復(fù)星靜脈滴注治療，癥狀仍無緩解。3d后右后背T8～9肋間出現(xiàn)帶狀分布的皰疹，皮損未越中線，診斷帶狀皰疹。即停用上述藥物，給予阿昔洛韋靜脈滴注，外用酞酊胺擦劑，維生素B1及B12肌內(nèi)注射治療，未再出現(xiàn)新皰疹，原有皰疹逐漸干涸、結(jié)痂。出疹后3d查血常規(guī)正常，12d后皰疹消失、痊愈。3周后疼痛完全消失，隨診2個月，病情無變化。

1.2 病例2

患者女性，38歲，因心前區(qū)疼痛來診，疼痛呈陣發(fā)性，并有壓榨感，有與愛人生氣史，平素體健，13d前行5個月藥流術(shù)，術(shù)后良好。查體：T 37.2℃，R 20次/min，P 94次/min，BP 120/80mmHg。表情焦慮，全身皮膚無異常，胸廓無壓痛，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心律齊，心音有力無雜音，腹軟，無壓痛，血常規(guī)及胸透無異常，ECG提示：Ⅱ～Ⅲ、аVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05～1.0mV。診斷冠狀動脈血供不足。給予硝酸異山梨醇酯、地奧心血康口服，癥狀無緩解，且疼痛呈持續(xù)性并向左后背放射。兩天后左后背沿第T3～4肋間出現(xiàn)大量皰疹，呈帶狀分布，疹周有紅暈，皰疹間皮膚正常，皮損未越中線，診斷為帶狀皰疹，停止其他用藥，給予病例1相同的治療，出疹后2d ECG恢復(fù)正常，11d后皰疹消失、痊愈，隨診2個月，情況無變化。

1.3 病例3

患者男性，19歲，因左側(cè)腮腺腫大就診，平素體健，腮腺炎病史不詳，但有腮腺炎疫苗接種史。查體：T 37.0℃，R 16次/min，P 82次/min，BP 100/75mmHg，WBC 10.8×109/L，左、右耳音叉檢查，三傳導(dǎo)（骨膜、空氣、神經(jīng)）聽力正常，腮腺外觀明顯腫大，按壓痛不顯，但有敏感的局限性觸痛，皮膚色澤正常。診斷腮腺炎。給予抗腮腺炎注射液肌內(nèi)注射，青霉素靜脈滴注，癥狀無緩解，第4天晨起病者患側(cè)面部麻木，皺紋消失，語言不暢，鼻唇溝變淺，耳痛，耳廓沿后下方45°角出現(xiàn)帶狀分布的皰疹，疹群間皮膚正常。診斷為帶狀皰疹，即停止上述用藥，速給病例1、2同樣的藥物治療，1周后體征癥狀消失，2周后皰疹干涸、結(jié)痂，3周后痊愈，但疹區(qū)色素沉著仍存。

2 討 論

帶狀皰疹是臨床常見病，其癥狀體征一般比較典型，臨床不易誤診，神經(jīng)痛是皰疹的典型癥狀之一，往往先于皮疹出現(xiàn)，上述3例患者就屬此種情況。

3 分 析

3例患者分別以右上腹疼痛、心前區(qū)疼痛并有壓榨感，耳廓局部疼痛為首發(fā)癥狀且首診于內(nèi)科，由于片面考慮輔助檢查結(jié)構(gòu)，而造成誤診。因此臨床此類患者就診時，除了考慮相關(guān)疾病外，尚應(yīng)樹立整體觀念，避免片面思維，加強觀察及隨訪力度，盡早明確診斷，以便早期治療，縮短病程，及時緩解病者痛苦。

病例2患者皰疹位置為脊髓，T3～4神經(jīng)支配于心臟，當潛伏于脊髓后神經(jīng)元的帶狀皰疹，病毒被激活后，其可侵犯內(nèi)臟運動神經(jīng)元，從而刺激冠狀動脈血管壁的α受體，造成冠狀動脈痙攣?；颊逧CG改變的原因:患者女性，處于糜乳期，神經(jīng)痛癥狀恰好在與家人斗氣后，就診時表情焦慮，因此可能存在副交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)功能紊亂，從而出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ、аVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移，出現(xiàn)ECG改變。

病例3患者面神經(jīng)為混合性神經(jīng)，它在展神經(jīng)外側(cè)出延髓腦橋后進入內(nèi)耳門，經(jīng)內(nèi)耳道入面神經(jīng)管，出莖乳孔后向前進入腮腺，在腮腺內(nèi)分數(shù)支并交織成叢，病毒有親和神經(jīng)、皮膚的特點，當神經(jīng)被病毒侵入后，出現(xiàn)局限性神經(jīng)體液性水腫和高敏性觸痛；面神經(jīng)在面神經(jīng)彎曲處的膝狀神經(jīng)節(jié)，被病毒累及而引起面癱、耳痛及外耳道皰疹的三聯(lián)癥（Ramsey-Haht）綜合征。