季東宏

老年急性化膿性膽管炎患者，往往發(fā)病迅速，并發(fā)癥多，病情危重，病程進(jìn)展快，治療難度大，風(fēng)險高。如何正確把握手術(shù)時機(jī)和方法是其得到合理治療的關(guān)鍵。本文總結(jié)2005年6月至2009年6月在臨沂羅莊中心醫(yī)院住院治療的70歲以上急性化膿性膽管炎46例臨床資料，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者46例，男28例，女18例，年齡70～88歲，合并高血 壓30例（65%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病19例（41%），糖尿病8例（17%），慢性支氣管炎12例（26%）。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征

主訴依次為中上腹或偏右疼痛、惡心、發(fā)熱者42例（91%），黃疸者43例（93%），伴休克征象者26例（56%），伴精神癥狀者7例（15%），腹肌緊張17例（40%）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

均行血常規(guī)、肝功能、淀粉酶及彩超、CT檢查、血WBC均不同程度增高，淀粉酶增高者12例（26%），膽石癥38例（82%），膽道腫瘤者8例（18%），均系肝內(nèi)外膽擴(kuò)張，胰腺形態(tài)改變6例（13%）。

1.4 治療

所有患者均按受手術(shù)治療，其中發(fā)病24h內(nèi)行手術(shù)治療28例（61%），1～5d內(nèi)手術(shù)治療18例（39%），行膽囊切除、膽總管引流32例（70%），膽總管十二指腸吻合8例（17%），膽囊空腸Roux-Y吻合5例（11%），內(nèi)囊造口術(shù)1例（2%），治愈44例，死亡2例，均死于MODS。

2 討 論

2.1 高齡急性化膿性膽管炎患者，其生理功能下降，抗病能力差，免疫功能下降，對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，以致臨床癥狀和體征往往比實(shí)際病理改變輕，故在疾病十分嚴(yán)重的情況下，腹部體征往往輕微，WBC及體溫升高有時不十分明顯，且高齡患者多伴有心血管、呼吸系統(tǒng)疾病及糖尿病等。給病情判斷及手術(shù)決策帶來困難。

2.2 手術(shù)時機(jī)的選擇

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，年齡已經(jīng)不再是是否手術(shù)的決定因素，但老年人合并的心血管疾病會對手術(shù)產(chǎn)生不利影響，甚至成為手術(shù)禁忌證[1]，故應(yīng)爭取在患者情況最佳狀態(tài)時再行手術(shù)。本組病例均有并發(fā)癥，且多的有3種以上并發(fā)癥，加之多器官功能退化，儲備功能下降，應(yīng)激代償能力不足，這些都是手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)的不利因素。只要患者的病情允許，盡可能術(shù)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，加強(qiáng)對并存疾病的控制和治療，提高患者耐受手術(shù)刺激的應(yīng)激能力，減少術(shù)后并發(fā)癥。即患者處于生理極限狀態(tài)時，先進(jìn)行有效的治療，使患者度過急性反應(yīng)期以后，再實(shí)施有效的確定性手術(shù)，這樣可以減輕手術(shù)和麻醉引起的額外創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的存活率。但只要患者的血壓比平時正常時下降，精神狀態(tài)淡漠，考慮有早期休克表現(xiàn)，仍應(yīng)盡早手術(shù)治療[1]。

2.3 手術(shù)方法

我們體會手術(shù)應(yīng)力求簡便、徹底，根治病灶，通暢引流，術(shù)中注意輕柔操作，應(yīng)遵循盡量簡要手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)打擊，解決危及生命的主要問題的原則。如老年患者狀態(tài)無法耐受手術(shù)及麻醉打擊，可選擇暫時性姑息手術(shù)，給以后治療創(chuàng)造機(jī)會，本組1例重癥患者，先行單純膽囊造口術(shù)減壓，給患者獲得了生存的機(jī)會。但若術(shù)中病情穩(wěn)定，患者耐力好，應(yīng)力爭完成根治性手術(shù)。本組患者中8例行膽總管十二指腸吻合術(shù)，5例行膽囊空腸吻合術(shù)，均獲得良好的效果。

2.4 重視并發(fā)癥的防治

早期以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和膽源性胰腺炎為主，高齡患者多合并多種慢性病，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，改善心、腎功能，控制血糖，術(shù)后保證呼吸道通暢，加強(qiáng)供氧，對呼吸功能不全的患者，可早期應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。應(yīng)鼓勵早期活動，對預(yù)防術(shù)后肺部感染，下肢深靜脈血栓形成等也非常有利。

[1]表聯(lián)文.老年心血管系統(tǒng)病理生理改變及常見心血管疾病圍手術(shù)期處理[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,(2):97.