莫子華 陳景潔

腎為先天之本，脾為后天之本，此為人所共知。自葉天士提出“女子以肝為先天”后，附和者甚眾，而有了女子肝、腎兩先天之爭。對女子以肝為先天一說言肝而不言腎，我們認(rèn)為是錯誤的。究竟兩先天的涵義如何界定，二者又有什么關(guān)系，筆者從相關(guān)的概念入手，對此進(jìn)行考釋。

“腎為先天之本”是腎藏象理論的重要內(nèi)容，是中醫(yī)學(xué)約定俗成的概念?？计湓戳?，概因《靈樞本神》云“腎藏精”；同時于《內(nèi)經(jīng)》一書中又有“夫精者，生之本也”（《素問金匱真言論》），“生之來，謂之精”（《靈樞本神》），“常先身生，是謂精”（《靈樞?決氣》)以及“人始生，先成精，精成而腦髓生”（《靈樞經(jīng)脈》)等記載，后人據(jù)此將人體先天之精寄存之處定位于腎而有了“腎為先天之本”之稱。繼《內(nèi)經(jīng)》后，《華氏中藏經(jīng)卷中論腎臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》亦云“腎者，精神之舍，性命之根”，再一次突出強(qiáng)調(diào)了腎在機(jī)體中的重要地位。至明?李中梓《醫(yī)宗必讀》一書出，更有“腎為先天本脾為后天本論”一篇，認(rèn)為“先天之本在腎，腎應(yīng)北方之水，水為天一之源；……腎何以為先天之本？蓋嬰兒未成，先結(jié)胞胎，其象中空，一莖透起，形如蓮蕊，一莖即臍帶，蓮蕊即兩腎也，而命寓焉。水生木而后肝成，木生火而后心成，火生土而后脾成，土生金而后肺成。五臟既成，六腑隨之，四肢乃具，百骸乃全?！瓔雰撼跎葍赡I，未有此身，先有兩腎，故腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也。故曰，先天之本在腎。”

“女子以肝為先天”可見之葉天士《臨證指南?淋帶案》，其中有“女科病，多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要?！瓘淖蠖?，女子以肝為先天也”之語。同時秦天一對葉氏調(diào)經(jīng)理論進(jìn)行總結(jié)之語中說：“今觀葉先生案，奇經(jīng)八脈，固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯，木病必妨土，故次重脾胃?！焙笫蕾澇刹⒁么苏f者不乏其例。

女子究竟是以腎為先天，還是以肝為先天，兩派醫(yī)家各執(zhí)一詞，眾說紛紜。名正而言順，名不正則言不順，要判斷孰對孰錯，首先需弄 清楚“先天”的定義。先天有下述幾種含義：①謂先于天時而行事，有先見之明。②謂與生俱來，先于感覺經(jīng)驗(yàn)和直接實(shí)踐。③指人或動物誕生前的胚胎時期。④指宇宙的本體，萬物的本原。⑤指伏羲所作之《易》。人的先天，則應(yīng)是指在胚胎時期就已存在，并先于人身而形成，與生俱來的物質(zhì)，亦即本原。符合這一標(biāo)準(zhǔn)的，只有腎臟當(dāng)之無愧，肝臟并不具備這些特點(diǎn)。女子也是人的一類，當(dāng)然也以腎為先天。其實(shí)，這個問題的答案顯而易見，腎為先天之說本該是毋庸置疑的，但奇怪的是總有一部分醫(yī)家持錯誤意見，皆因他們概念不清、邏輯欠嚴(yán)密所致。下面從8個方面具體論證：

一、關(guān)于先天之精與生殖之精的關(guān)系問題，中醫(yī)學(xué)理論中比較公認(rèn)的看法是：先天之精即生殖之精。腎藏精，主生長發(fā)育與生殖。新生命的形成首先在于腎氣盛、天癸至、陰陽和而形成子代生命最原始的功能物質(zhì)——精。男女兩精交媾，稟受于父母的先天之精即藏之于腎，腎精氣化為腎氣，在腎氣作用下胎兒發(fā)育生長。機(jī)體存在由腎精開始，在腎氣激發(fā)下，逐漸發(fā)育出其他臟腑、經(jīng)絡(luò)、三焦、髓骨、筋肉皮膚，同時腎氣沿三焦自下而上運(yùn)行全身，推動著機(jī)體各臟腑器官的功能活動。綜上所述，人受父母生殖之精藏于腎而有此身，腎藏先天之精，為生命之源，故曰腎為先天之本。

二、腎為封藏之本，主藏精，其所藏精氣包括“先天之精”和“后天之精”。先天之精是稟受于父母的生殖之精，它與生俱來，是構(gòu)成胚胎發(fā)育的原始物質(zhì)，即《靈樞本神》所謂“生之來，謂之精”。后天之精既包括通過脾胃運(yùn)化功能產(chǎn)生的水谷精氣，又包括臟腑（包括肝）生理活動過程中余剩的臟腑精氣。先后天之精雖來源不同，但均歸藏于腎，在腎中相互依存，相互為用，密切結(jié)合組成腎中精氣。先天之精必須得到后天之精的不斷充養(yǎng)，才能發(fā)揮其生理功能；后天之精的化生，又依賴于先天之精的支持，二者相輔相成，不僅共同主宰著機(jī)體的生長發(fā)育，還總司著機(jī)體的生殖繁育功能，并最終產(chǎn)生了新的生殖之精。肝血賴于腎精的滋養(yǎng)，才能肝木繁盛，滋生有源；腎精也不斷得到肝血化生之精的補(bǔ)充，才能腎水充足，源泉不竭，因此又有“精血同源”之稱。肝從屬于腎，肝之精輔助腎之精對機(jī)體起作用，腎的作用是最關(guān)鍵的，居首位的。由此可見，腎這一先天的地位不可撼動。

三、《內(nèi)經(jīng)》這一傳世巨著確立了中醫(yī)學(xué)的理論體系，是中國醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的理論基礎(chǔ)和源泉，是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)理論的奠基作。這是她的權(quán)威性。關(guān)于腎，《內(nèi)經(jīng)》有詳細(xì)的描繪，介紹了女子一生的生長發(fā)育成長衰老的生理過程：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！边@一論述精辟地闡述了女性生殖功能產(chǎn)生和演變的過程，指出了腎對女性生殖功能起重要作用，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了巨大影響。天癸是人體腎中精氣充盈到一定程度時，腎中真陰不斷充實(shí)而化生并成熟的精微物質(zhì)，源于先天，藏之于腎。腎精是天癸化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，天癸至，方有女子生殖方面的生理功能，由此，女子只能是以腎為先天了。

四、王冰云：“沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子”，說明沖任二脈對于女性生殖功能有重要作用。沖脈與腎脈合而為太沖脈，血海氣血的調(diào)勻與蓄溢，直接關(guān)系著月經(jīng)的化生。任脈通盛，才能有月經(jīng)來潮和孕育的正常。沖任二脈在女性生理中所具有的特殊作用皆受腎主導(dǎo)。王冰注《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》指出：“任脈沖脈，奇經(jīng)脈也。腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時而下，……故腎為沖任之本”。且《難經(jīng)八難》曰：“諸十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也。此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根”。腎為十二經(jīng)脈之根，毫無疑問也是沖任二脈之根。腎既為沖任之本，則為女子之先天了。

五、婦女病不論經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)、雜，都是生殖系統(tǒng)的病變，胞脈系于腎，五臟中腎與生殖的關(guān)系最密切，女子的生理、病理均與腎密切相關(guān)，也有學(xué)者提出腎虛是婦產(chǎn)科疾病的本質(zhì)所在。腎為先天之本，元?dú)庵?，腎陰和腎陽是婦女生長發(fā)育和生殖的基本物質(zhì)和功能。故可得出“女子以腎為先天”的結(jié)論。

六、女子以肝為先天之說的主要依據(jù)是：“女子以血為本”及“肝藏血”、“肝為血海”。然而腎藏精，精化血，血之資根在于腎，張景岳稱其為“精血之?！?，肝血依賴腎精的資助而充實(shí)。九九歸一，究其根源，女子仍應(yīng)以腎為先天。也有中立者解悉為“主張女子以肝為先天者，只是強(qiáng)調(diào)肝對婦女生理的重要性”。女性的正常生理功能需依賴雄厚的氣血才能完成，但不能就此夸大肝的作用，“女子以血為主，以肝為養(yǎng)”的說法才比較恰當(dāng)。正如羅元愷所述：“著重調(diào)肝的治法，不等于以肝為先天。”倡導(dǎo)脾胃論的醫(yī)家，也只是強(qiáng)調(diào)脾胃在機(jī)體中的重要性，并沒有也不能因此把脾胃抬高到先天的位置，同理也適用于肝。再者，《素問陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝?！眳抢プ⒃唬骸八枭?，即腎生肝，水生木也”?！澳I”是通過“髓”生養(yǎng)“肝”而體現(xiàn)“母子”關(guān)系的，同樣說明先天之終極在腎。

七、人是不可分割的整體，在強(qiáng)調(diào)“女子以腎為先天”的同時，并不否認(rèn)肝、心、肺、脾等臟腑功能協(xié)調(diào)在女子病患中的重要平衡作用。治療婦科病證，有“少年治腎，中年治肝，老年治脾”之法，肝臟在中年女子病理治療上具有重要地位。這種觀點(diǎn)，實(shí)際上來自金元劉河間。劉河間提出：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆以厥陰論治；天癸既竭，乃屬太陰經(jīng)也”，把女子的一生根據(jù)其不同的生理和病理特點(diǎn)劃分為3個階段以便于臨證診治時有所側(cè)重。天癸至到天癸竭這一年齡階段為青壯中年階段，在生理上出現(xiàn)經(jīng)帶胎產(chǎn)，心理上開始成長成熟，生活上工作學(xué)習(xí)，接觸社會，七情六淫所致的婦女疾病病機(jī)與肝密切相關(guān)，側(cè)重治肝。這樣的劃分有它的科學(xué)性，但側(cè)重歸側(cè)重，以治腎為大法的根本治則始終不變。如同脾雖被稱為“后天之本”，治腎法仍是后天里所有治法中最重要的一種。與有“先天之本”、“元?dú)庵敝Q的腎相比，肝的作用仍屬次要，頂多也只能稱其為后天之本。當(dāng)然，稱肝為“后天之本”也是不正確的。

八、腎藏精，精化血，血之資根在于腎，張景岳稱其為“精血之?！薄！夺t(yī)學(xué)正傳》說到“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干枯”?？梢?，腎是產(chǎn)生月經(jīng)的淵源。經(jīng)血由腎精所化，腎精充盛，血海滿盈，月經(jīng)如期而來?！夺t(yī)學(xué)綱目》曰：“調(diào)經(jīng)之本，必先補(bǔ)腎?！备登嘀饕嘀^經(jīng)水出諸腎，并把腎在月經(jīng)失調(diào)中的機(jī)理作了比較全面的發(fā)揮，傅氏對腎的重要性的強(qiáng)調(diào)和獨(dú)具一格的補(bǔ)腎方法及方藥深受后人推崇?！敖?jīng)水出諸腎”的理論體現(xiàn)了腎在月經(jīng)產(chǎn)生過程中的主導(dǎo)作用，故調(diào)經(jīng)之本在于腎。

婦科門診中月經(jīng)病約占62%，以治腎為主；其他如不孕、先兆流產(chǎn)的主要病因亦為腎虛，治宜補(bǔ)腎；圍絕經(jīng)期綜合征更是由于腎氣漸衰，陰陽失調(diào)所致，臨床上以調(diào)治腎陰陽為大法。以上幾種疾病已占全部婦科疾病的絕大多數(shù)，可見婦科臨床運(yùn)用治腎法多于治肝法。腎在婦科中具有重要的地位，婦科病從腎論治在臨床上取得了良好的療效，治腎法效果遠(yuǎn)勝于治肝法。現(xiàn)代著名婦科醫(yī)家如廣東的羅元愷、北京的劉豐五與趙松泉、浙江的裘笑梅、上海的蔡小蓀、湖北的劉云鵬、浙江的唐吉父等，皆認(rèn)為補(bǔ)腎是婦科病治療中最重要的一種治法?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)腎與內(nèi)分泌腺體如性腺、垂體、腎上腺、甲狀腺等相關(guān)，并且與下丘腦的神經(jīng)遞質(zhì)作用相關(guān)，補(bǔ)腎中藥能調(diào)節(jié)性腺軸的生理功能，提高或改善機(jī)體免疫功能。腎為先天之本，男女一理，女子并不例外。何況實(shí)際中女性腎虛的比例更高于男性，女性更需要補(bǔ)腎。正氣存內(nèi)，邪不可干，調(diào)補(bǔ)腎虛能增強(qiáng)女性體質(zhì)，是抗病防病的基礎(chǔ)。

以上8點(diǎn)從不同的角度論證了女子同樣以腎為先天，理由充分，腎為先天之說是站得住腳的。肝為先天所依附的理由經(jīng)不起推敲，欠說服力，難成定論。部分醫(yī)家推崇女子以肝為先天之說，動機(jī)不過是為其從肝論治的施治方法尋找理論依據(jù)，而把肝的作用理想化。其中如肝主疏泄、肝經(jīng)走向、女性多情志病等理由確實(shí)屬刻意辯護(hù)，未免過于牽強(qiáng)附會。

綜上所述，腎為先天之本，男女均以腎為先天。