王 悅

輸卵管妊娠近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)，其中未生育或有生育要求者越來越多，因此手術(shù)方式（如輸卵管切除術(shù)或開窗術(shù)）的選擇要因人而宜[1]。近年來腹腔鏡已成為治療異位妊娠的主要方法[2]，在臨床已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)將牡丹江市婦女兒童醫(yī)院腹腔鏡保守治療50例輸卵管妊娠情況分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至7月，牡丹江市婦女兒童醫(yī)院采用腹腔鏡保守治療低齡輸卵管妊娠63例，其中未破裂38例，破裂25例；均經(jīng)腹部或陰道B超檢查，排除外宮內(nèi)妊娠；附件包塊＜3cm者30例，＞3cm者33例；均未見胎心管搏動(dòng)；血β-HCG＜2000U/L者28例，＞2000U/L者35例；盆腹腔內(nèi)出血征象36例；初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦29例；年齡在20～33歲；要求保留生育能力50例。腹腔鏡下輸卵管妊娠局部注射甲氨蝶呤21例，輸卵管開窗術(shù)17例，輸卵管切除術(shù)13例。

1.2 手術(shù)方式[3-5]

63例腹腔鏡下診治術(shù)，50例為全身麻醉，13例為連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中均進(jìn)行嚴(yán)密心、肺功能監(jiān)測(cè)，血氧監(jiān)測(cè)。常規(guī)留置尿管，開放。酌情置舉宮器。取臍輪下緣1.2cm縱切口，氣腹針穿刺，接CO2，人工氣腹，使腹壓達(dá)10～14mmHg。拔針后，行Trocar穿刺，置鏡觀察。探查盆腹腔，確定輸卵管妊娠部位，有無破裂及盆腹腔積血。之后行雙下腹臍與髂前上棘中外1/3為5mm穿刺點(diǎn)，并行穿刺，置操作器械。根據(jù)患者有無生育要求及妊娠局部有無破裂情況，選用不同手術(shù)方式。

1.2.1 局部注射甲甲蝶呤

輸卵管妊娠未破裂，包塊直徑＜3cm，無胎心管搏動(dòng)，血β-HCG＜2000U/L，要求保留生育能力者，即固定妊娠輸卵管，經(jīng)腹壁7號(hào)腰穿針，鏡下刺入輸卵管膨大處，回抽無血液及羊水，注入甲甲蝶呤50mg，或穿刺至妊娠部位管壁系膜內(nèi)，緩慢注入甲甲蝶呤50mg。

1.2.2 輸卵管開窗術(shù)

固定妊娠輸卵管，沿其縱軸，在膨大處電凝切開1～2cm，遂將吸引器沿切口深入妊娠局部將胚胎組織吸出，并加壓沖洗，局部電凝止血。

1.2.3 輸卵管切除術(shù)

對(duì)于輸卵管妊娠部位破裂，且嚴(yán)重，無生育要求者，以電凝切或套圈結(jié)扎法，切除輸卵管。單極電凝切經(jīng)輸卵管傘端系膜電凝切斷至峽部近端，將輸卵管切斷。套圈結(jié)扎法：暴露妊娠輸卵管，腔外自制可吸收線活結(jié)套圈，經(jīng)操作孔送入，套扎輸卵管系膜至峽部，于結(jié)扎線上組織0.5cm處剪或電切離去輸卵管組織。之后吸凈盆腹腔積血，無菌生理鹽水沖洗，排氣，退鏡，拔管，穿刺孔部位創(chuàng)可貼粘貼。

2 結(jié) 果

63例患者均順利完成腹腔鏡下手術(shù)治療，無1例中轉(zhuǎn)開腹；50例要求保留生育功能者，行腹腔鏡下保守治療手術(shù)均成功，成功率100%；手術(shù)時(shí)間最短25min，最長(zhǎng)120min，平均30.6min；出血最少2mL，最多50mL，平均22mL；術(shù)后1、3、7d復(fù)查β-HCG，均迅速下降，1～4周恢復(fù)正常；僅1例局部注射甲氨蝶呤者，3d復(fù)查β-HCG下降，但緩慢，7d再度回升，即重復(fù)注射甲氨蝶呤50mg，臀部注射，但下降緩慢，仍下降緩慢，且輸卵管妊娠部位包塊有增大趨勢(shì)，故行開腹手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。全部病例術(shù)后6h可下床活動(dòng)，3～5d均出院；腹腔鏡下治療輸卵管妊娠總治愈率98.4%。

3 討 論

腹腔鏡下診治異位妊娠的近期，遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于開腹手術(shù)[6]。因此，目前腹腔鏡對(duì)異位妊娠治療的獨(dú)特優(yōu)越性，已得到認(rèn)同，成為輸卵管妊娠的主要手術(shù)方式[7]，且可做為輸卵管妊娠有生育要求者保守性手術(shù)的首選[8]，本組資料結(jié)果支持以上觀點(diǎn)。作者體會(huì)腹腔鏡下各種手術(shù)方式臨床效果均滿意。雖然我們?cè)诒Ｊ匦灾委熤形床捎脭D壓法排出妊娠物，而體會(huì)它的更微創(chuàng)，但我們體會(huì)單極電凝切法行輸卵管開窗術(shù)簡(jiǎn)便易行，局部電凝止血既能達(dá)到止血的目的，又有直接殺死殘留滋養(yǎng)細(xì)胞的作用，從而減少持續(xù)性宮外孕發(fā)生。本組資料病例尚少，需今后大樣本資料證實(shí)。本組發(fā)生的1例持續(xù)性宮外孕為局部注藥者，分析與注藥部位及個(gè)體差異滋養(yǎng)細(xì)胞增生活躍之故，雖然重復(fù)用藥，但未達(dá)到治愈效果，發(fā)生率為1.6%，但低于文獻(xiàn)報(bào)道3%～20%[9]。

關(guān)于術(shù)式分類，目前腹腔鏡下輸卵管妊娠的治療方法有兩種：保守性手術(shù)和根治手術(shù)。根據(jù)患者的生育要求、輸卵管妊娠部位和破裂程度、輸卵管本身的情況及盆腔腹腔粘連程度等選擇手術(shù)方式。如果胚胎發(fā)育良好，可見心血管搏動(dòng)，腹腔有活動(dòng)性出血，血HCG＞3000 IU/L，孕囊直徑＞5mm者，不宜行保守性術(shù)，因?yàn)檠?HCG較高，絨毛活性較強(qiáng)，保守治療效果不好，對(duì)于預(yù)計(jì)保守治療預(yù)后不好者行根治術(shù)為最佳[10]。

總之，腹腔鏡下診治輸卵管妊娠，手術(shù)簡(jiǎn)便，臨床效果滿意，值得臨床推廣。

[1]申玉紅.腹腔鏡治療輸卵管妊娠356例臨床分析[J].中原醫(yī)刊,2007,34(21):56-57.

[2]冷金龍,朗景和.腹腔鏡在異位妊娠治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(4):204.

[3]張力,李虎成,高樹生,等.急診腹腔鏡治療異位妊娠58例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002, 18(6):351.

[4]Anne E,Damien S.Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy[J]..Fertil Steril,2001,75(3):560.

[5]關(guān)錚.微創(chuàng)婦科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:417.

[6]Tulaneli T,Sa1eh A.surgical managernent of ectopic pregnancy[J].Clin Obstet Gynecol,1999,42(1): 31-38.

[7]張力,李虎成,高樹生,等.急診腹腔鏡治療異位妊娠58例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002, 18(6):35.

[8]劉彥.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:科技文獻(xiàn)出版社,2002:76-89.

[9]Gracia CR,Brown HA,Bamhart KT.Pmphy lactic memo trexate after linear salpingotomy:a decision analysis[J].Fertil Steril,2001,76(6):1191-1195.

[10]劉婕,張敏,劉志紅.腹腔鏡在診治輸卵管妊娠中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(2):100-101.