周迎春

隨著交通的快速發(fā)展，城市高層建筑物的增多以及煤礦塌方、地震等突發(fā)災(zāi)難事件的不斷出現(xiàn)，創(chuàng)傷已成為45歲以下成人死亡的第1位原因，在人類總死亡原因中位列第3[1]。其中嚴(yán)重多發(fā)傷及其伴發(fā)的創(chuàng)傷性休克是導(dǎo)致患者死亡最為重要的原因?，F(xiàn)將我院急診科2008年6月-2009年6月?lián)尵鹊?63例嚴(yán)重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者163例，男性121例，女性42例；年齡8～75歲，平均37.1歲。致傷原因：交通事故93例，高處墜落傷30例，刀刺傷及其他傷40例。以顱腦損傷為主38例，胸部損傷為主42例，腹部損傷為主者32例，脊柱、骨盆和四肢損傷為主者51例。所有患者損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）均%16分，均合并不同程度的休克。

1.2 急救護(hù)理 （1）評(píng)估傷情。嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷情重，病情復(fù)雜多變，并發(fā)癥高，病死率高。當(dāng)患者到達(dá)搶救室里，護(hù)士應(yīng)立即簡(jiǎn)單地詢問(wèn)病史，分秒必爭(zhēng)地評(píng)估傷情，一般按ABBCS法進(jìn)行檢查患者，A（氣道）有無(wú)堵塞，是否開放；B（呼吸）動(dòng)作和頻度；B（出血）體表主要出血部位；C（循環(huán)）脈搏、血壓、末梢循環(huán)；S（感知覺(jué)）患者意識(shí)情況刺激反應(yīng)狀態(tài)。（2）保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道異物，防止窒息。同時(shí)緊急處理氣胸、連伽胸、急性心包堵塞等危及生命體征，如心跳呼吸驟停者，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。（3）液體復(fù)蘇，改善微循環(huán)。液體復(fù)蘇是搶救創(chuàng)傷性休克的關(guān)鍵措施之一。立即建立兩條或以上的靜脈通路，一般給予乳酸林格氏或膠體液以增加有效循環(huán)血量。在抗休克的同時(shí)密切觀察患者病情變化及治療效果，如病情加重，要分析原因，及時(shí)處理。（4）手術(shù)治療時(shí)效常常是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)伴休克患者，護(hù)士在搶救的同時(shí)應(yīng)積極做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，為盡快手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。（5）改善并維持心泵功能[2]。在搶救創(chuàng)傷休克過(guò)程中要特別注意患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，密切注意心電監(jiān)測(cè)及血流動(dòng)力學(xué)的變化，可對(duì)判斷創(chuàng)傷性休克的循環(huán)功能狀態(tài)，指導(dǎo)和驗(yàn)證治療提供重要依據(jù)。發(fā)現(xiàn)心臟驟停立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。（6）密切觀察患者病情變化。監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、血氧飽和度、尿量等變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和觀察患者傷情變化，進(jìn)行針對(duì)性病因處理。（7）對(duì)癥支持治療。包括糾正水/電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防并控制感染、阻止并發(fā)癥的發(fā)生。（8）心理護(hù)理。突發(fā)的意外傷給患者及家屬造成極大的身心痛苦，有些家屬甚至產(chǎn)生過(guò)激行為，護(hù)士在搶救過(guò)程中始終保持從容鎮(zhèn)定的態(tài)度，熟練技術(shù)，穩(wěn)重姿態(tài)，給予患者及家屬信任與安全感，并取得理解與支持，保證搶救工作順利的進(jìn)行。

2 結(jié)果

本組患者入院后，通過(guò)手術(shù)、液體復(fù)蘇和其他支持治療措施，成功救治153例、成功率93.87%，死亡10例、死亡率6.13%。其中155例患者進(jìn)行各種手術(shù)治療。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，因創(chuàng)傷而死亡的傷員50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)，30%死于創(chuàng)傷早期，20%死于創(chuàng)傷后期并發(fā)癥。國(guó)外強(qiáng)調(diào)“黃金1h”[3]，而我國(guó)的院前急救體系尚不完善，因此在急診科進(jìn)行及時(shí)而有效的救治就顯得特別重要。因此急診科護(hù)士對(duì)于多發(fā)傷患者在創(chuàng)傷早期采用準(zhǔn)確且簡(jiǎn)便易行的方法評(píng)定創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，積極采取有效的搶救措施，將有助于降低患者的死亡率和傷殘率[4]。

嚴(yán)重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克患者如果早期未采取有效的治療措施和不恰當(dāng)?shù)拇_定性手術(shù)，將加重“二次打擊”，使機(jī)體產(chǎn)生不可逆損傷，出現(xiàn)感染、急性呼吸窘迫綜合征、MOF等并發(fā)癥，因此早期準(zhǔn)確救護(hù)、早期有效的控制各種原發(fā)損傷、早期觀察、維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)重要臟器功能，有助于防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率。

傳統(tǒng)認(rèn)為，抗休克需進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇。但近年研究表明，大量補(bǔ)液并不能增加創(chuàng)傷性休克患者重要臟器的血液灌注，反而促使液體滲入組織間造成組織水腫，特別是肺間質(zhì)水腫，或加重出血和機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，目前對(duì)活動(dòng)性出血未控制的創(chuàng)傷患者多采用延遲液體復(fù)蘇[5]。所以我們應(yīng)注意，存在活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷患者應(yīng)盡快手術(shù)治療，及早進(jìn)行手術(shù)治療是創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇治療的一部分，也是伴發(fā)活動(dòng)性出血的多發(fā)傷患者救治的關(guān)鍵[6]。

[1]王佩燕.設(shè)立創(chuàng)傷急診勢(shì)在必行 [J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30（2）：125 ～ 127.

[2]屈紀(jì)富，文亮，劉明華，等.嚴(yán)重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克的診治分析[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009，29（5）：401 ～404.

[3]Carrillo P，Takasu A，Safar P，etal.Prolonged severe hemorrhagic shock and resuscitation in rats doesnot cause subtle brain damage[J].J Trauma，1998，45（2）:239.

[4]陳毅軍，趙曉剛，干建新，等.多發(fā)傷的急診一期手術(shù)處理及肺部并發(fā)癥的防治探討[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10（2）:90～92.

[5]Cohn SM，Nathens AB，Moore FA，et al.Tissue oxygen saturation predicts the development of organ dysfunction during traumatic shock resuscitation[J].JTrauma，2007，62（1）:44 ～54.

[6]Fitzgerald M，Spencer J，Johnson F，et al.Definitivemanagement of acute cardiac tamponade secondary to blunt trauma[J].Emerg Med Australas，2005，17（5 ～6）:494 ～499.