金天未

乳酸酸中毒是指臨床上出現(xiàn)明顯的代謝性酸中毒，致使循環(huán)血中乳酸增高的臨床綜合癥。認(rèn)識乳酸酸中毒與危重病的關(guān)系，加強(qiáng)對乳酸酸中毒的防治，對降低危重病死亡率有重要意義[1]。我院2005年8月-2009年6月ICU收治8例乳酸酸中毒患者，取得滿意的治療效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組8例，男性6例，女性2例；年齡60～78歲；平均70歲；因糖尿病并發(fā)乳酸酸中毒7例，多發(fā)傷致多臟器功能衰竭血乳酸增高1例。

1.2 治療方法 補(bǔ)液擴(kuò)容，糾酸，抗感染，補(bǔ)充電解質(zhì)，應(yīng)用血管活性藥物，維持血壓穩(wěn)定，行CRRT治療。

2 結(jié)果

2.1 管道護(hù)理 7例患者選擇頸內(nèi)和腹股溝2處置管，1例選擇外周靜脈和腹股溝處置管分別行輸液和血透。8例患者均意識不清予四肢約束，防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生；嚴(yán)格無菌操作，防止感染；置管處用無菌透氣薄膜敷貼固定，導(dǎo)管外露部分用無菌紗布包裹后再用膠布交叉雙重固定，防止管道滑脫；保持CRRT血濾器及液路的通暢、密閉無空氣，并將各管路用膠布固定于床單上，留有足夠的翻身長度；患者雙下肢呈伸直外展位，中間可放置一軟枕，盡量減少彎曲；在翻身或吸痰時(shí)避免穿刺導(dǎo)管開口緊貼血管壁或彎曲打折；更換置換液透析液時(shí)接口用2%碘酊、75%乙醇消毒并以無菌紗布包裹，禁止在血液管路上直接采血和用藥，以免影響檢測結(jié)果和增加感染機(jī)會，血液管路使用24h更換[2]。治療期間3例發(fā)生血液管路欠通暢現(xiàn)象，經(jīng)調(diào)整肢體位置、導(dǎo)管位置、血流速度后管路通暢；無1例發(fā)生非計(jì)劃性撥管、管道滑脫及導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.2 參數(shù)監(jiān)測 持續(xù)監(jiān)測患者的意識、生命體征、血氧飽和度、中心靜脈壓，每小時(shí)觀察和記錄血濾器動(dòng)脈靜脈端壓力、跨膜壓、超濾量、尿量，每8小時(shí)總結(jié)記錄進(jìn)出液量，根據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)判斷血容量和心功能，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度，調(diào)整CRRT的血流速、超濾液量等，以維持體液平衡，保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；定時(shí)抽取血標(biāo)本，檢測血生化指標(biāo)，以了解電解質(zhì)、酸堿平衡情況，掌握病情的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)對癥處理。本組5例患者血壓不穩(wěn)定，經(jīng)調(diào)整補(bǔ)液速度，血管活性藥物用量，減慢CRRT超濾速度后，血壓逐漸回復(fù)至正常穩(wěn)定水平。

2.3 觀察及護(hù)理 出血危重患者凝血功能易出現(xiàn)異常，加之CRRT時(shí)需抗凝，增加了患者并發(fā)出血的概率。密切觀察患者有無出血傾向，如穿刺點(diǎn)有無滲血，皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑、血腫，觀察胃液、痰液、尿液及引流液的顏色、性狀，結(jié)合患者的凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、血小板計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行判斷，一旦發(fā)現(xiàn)患者有出血傾向，減少或停止使用肝素，使用低分子肝素鈉如克賽、速必凝等在CRRT時(shí)行無肝素透析。本組2例發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血，予局部沙袋加壓后滲血停止；2例凝血象異常，采用無肝素透析；2例發(fā)生消化道出血，經(jīng)配合使用制酸劑止血藥物后出血停止。由于患者長期臥床，腹股溝處置管，雙下肢制動(dòng)，靜脈注射刺激性藥物等，容易造成靜脈內(nèi)膜的損傷[3]，增加了下肢靜脈血栓形成的概率。護(hù)理的關(guān)鍵重在預(yù)防，協(xié)助患者雙下肢適當(dāng)抬高，利用重力促進(jìn)血液回流；局部保暖，每隔2h進(jìn)行腓腸肌按摩，每次3～5min，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善下肢血流緩慢狀態(tài)，延緩和阻止下肢靜脈血栓形成；避免在雙下肢采集血標(biāo)本；每班觀察記錄肢端顏色，皮膚溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常盡早對癥處理。本組未發(fā)生下肢靜脈血栓形成。為預(yù)防肺部并發(fā)癥，應(yīng)用呼吸機(jī)的患者必須保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道的管理，吸痰的次數(shù)視分泌物的多少而定，評估患者的肺部情況，呼吸機(jī)的氣道壓力顯示過高，須考慮抽吸痰液。注意吸痰時(shí)動(dòng)作輕、穩(wěn)、快，勿反復(fù)抽吸，以免損傷氣道黏膜。每次吸痰前、后均給予3min純氧吸入，有助于保持血氧濃度。做好氣道濕化，可采用呼吸機(jī)濕化瓶持續(xù)蒸餾水加溫濕化、藥物超聲霧化吸入[4]。每日3次行口腔護(hù)理，同時(shí)翻身拍背，使痰液易于排出，以預(yù)防肺部感染。本組患者均應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)做好相應(yīng)的氣道管理，未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

3 小結(jié)

對并發(fā)乳酸酸中毒的危重患者，首先是治療原發(fā)病及積極支持療法，在此基礎(chǔ)上及時(shí)采取腎替代療法，降低體內(nèi)的血乳酸水平。護(hù)理的重點(diǎn)為做好管道護(hù)理，加強(qiáng)對各項(xiàng)參數(shù)的監(jiān)測，維持生命體征的平穩(wěn)，嚴(yán)密觀察和預(yù)防出血及下肢靜脈血栓形成、肺部并發(fā)癥的發(fā)生，能減少乳酸酸中毒危重患者的病死率。

[1]黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京：東南大學(xué)出版社，2004：213.

[2]劉學(xué)玲.連續(xù)性腎替代療法治療患者50例的護(hù)理體會[J].透析與人工器官，2007，18（1）：43 ～ 44.

[3]姚亞春，趙雪芳，鮑敏慧.CRRT搶救急危重患者的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27（1）：117.

[4]尤榮開.人工氣道建立與維護(hù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：215～216.