劉潤濤 劉興華

寧夏固原市人民醫(yī)院，寧夏 固原 75600;寧夏固原市婦幼保健院，寧夏 固原 75600

宮內(nèi)外同時妊娠 (heterotopic pregnancy，HP)是指宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠同時存在的一種病理妊娠性疾病，可能是雙卵雙胎分別位于宮內(nèi)和宮外，也可能是先后發(fā)生子宮內(nèi)和宮外的兩次間隔很近的妊娠，發(fā)病率僅 1/3000［1，2]，但隨著輔助生育技術(shù)的廣泛開展，使HP發(fā)病率明顯升高，現(xiàn)將我院3例宮內(nèi)外同時妊娠病例診治體會報道如下。

1 資料及結(jié)果

1.1 患者30歲，已婚，孕1產(chǎn)0，2005年7月在外院行體外受精一胚胎移植，確認(rèn)妊娠后出院，停經(jīng)48天時出現(xiàn)陰道少量流血，伴腹痛2小時入院，入院后B超提示宮內(nèi)妊娠且見胎心搏動，附件區(qū)未見異常，腹腔少量積液1.5cm，入院后予保胎對癥治療，但腹痛漸加重且血色素下降，又予入院后4小時急診B超，示腹腔積液較前明顯增多3.5cm，行后隆穿刺抽出不凝血5ml，急診剖腹探查，見右側(cè)輸卵管峽部破裂出血，行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后抗感染、保胎等治療，病檢報告輸卵管 (右側(cè))妊娠破裂出血，術(shù)后第6天陰道出血停止，7天拆線 。于孕39周時剖宮產(chǎn)一活男嬰，重3000g，體健。

1.2 患者28歲，已婚，孕3產(chǎn)1，2003年剖宮產(chǎn)一活女嬰，2005年藥物流產(chǎn)一次，本次停經(jīng)52天B超示宮內(nèi)妊娠，但未見胎心搏動，行人工流產(chǎn)，見絨毛組織，人流后陰道持續(xù)流血，1周后復(fù)查血HCG1000IU/L(我院最高值為1000IU)，有輕微惡心、嘔吐，且下腹隱痛，復(fù)查B超宮內(nèi)無異常，附件也未見異常，考慮子宮疤痕處殘留絨毛不排除，收住院后給予支持及對癥治療，并服用“米非司酮”50mg每日兩次，在服米非司酮100mg后，自覺下腹疼痛明顯、下墜，下腹輕壓痛，腹肌較緊張，移動性濁音陽性，急診復(fù)查陰道B超，示右附件區(qū)3.2×4.0cm混合性包塊 (考慮異常妊娠)，腹腔中量積液，急診剖腹探查，術(shù)中見子宮正常大，左附件無異常，右輸卵管壺腹部破裂，有活動性出血，切除右側(cè)輸卵管，寎檢右側(cè)輸卵管內(nèi)見絨毛，符合異位妊娠;術(shù)后預(yù)防感染，支持對癥治療，術(shù)后6天拆線愈合出院。

1.3 患者38歲，已婚，孕6產(chǎn)4，足月順產(chǎn)4次，人工流產(chǎn)一次，末次月經(jīng)2008－3－24停經(jīng)42天時出現(xiàn)下腹劇痛伴陰道少量流血，就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，診斷“異位妊娠”，急診行剖腹探查，術(shù)后診斷異位妊娠并腹腔積血，術(shù)中行健側(cè)輸卵管結(jié)扎，術(shù)后一月仍有惡心、嘔吐，復(fù)查超聲示宮內(nèi)妊娠，又行人工流產(chǎn)，之后未檢測超聲。2008－7－30突然出現(xiàn)下腹劇痛、面色蒼白，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院超聲提示腹腔大量積液、宮內(nèi)見一雙頂徑4.0cm活胎，于當(dāng)日轉(zhuǎn)入我院，腹腔穿刺抽出不凝血5ml，糾整休克剖腹探查，術(shù)中清除腹腔積血2020ml，子宮底一3cm破口有活動性出血，見胎膜鼓出，取胎并行子宮修補，術(shù)后7天拆線治愈出院。

2 討論

HP本質(zhì)上是雙卵雙胚著床在兩個部位發(fā)育的一種特殊的多胎妊娠，包括IUP和EP兩種情況。HP曾是一種罕見的病理妊娠，在50年代，自發(fā)HP的發(fā)生率為1/3000［1，2];70年代以后，隨著性傳播性疾病的蔓延，促排卵治療的應(yīng)用以及輔助生育技術(shù)的廣泛開展，HP的發(fā)生率明顯升高，據(jù)文獻報告，IVF －ET 術(shù)后 HP 的發(fā)生率為1∶100［1，2]。

2.1 發(fā)病原因 宮內(nèi)外妊娠發(fā)病因素很多，但隨著輔助生育技術(shù)的廣泛開展，使HP發(fā)病率明顯開高;其次不孕癥，疤痕子宮，流產(chǎn)，盆腔炎等對子宮內(nèi)膜及輸卵管損傷也為HP發(fā)病誘因。HP為雙卵雙胎妊娠，在受精卵運行中其中之一受精卵停止在輸卵管內(nèi)，另一受精卵種植于宮腔內(nèi)，而對于體外受精—胚胎移植則是其中之一受精卵移動到宮腔以外著床發(fā)育。本組病例中，有一例使用輔助生育，破壞了內(nèi)分泌功能的完整性且有多個配子移植因素，另外2例有流產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)史損傷了子宮內(nèi)膜及輸卵管的損害。

2.2 診斷依據(jù) HP典型的臨床表現(xiàn)可以兼有IUP和EP的特征，包括腹痛、附件包塊、腹膜刺激癥狀及子宮增大，即“四聯(lián)癥”。腹痛是HP最常見的癥狀，有文獻報道最高的發(fā)生率為83%。陰道流血是EP的常見癥狀，而HP患者因同時合并有IUP，故一半以上并無此癥狀。本院3例病例均有異常陰道流血，而無腹痛，可見四聯(lián)癥并非早期診斷的特異性指標(biāo)。陰道B超是首選的無創(chuàng)傷性診斷方法，經(jīng)剖腹探查或腹腔鏡檢查是目前診斷HP的主要手段，但最后診斷取決于病理學(xué)證據(jù)。Reece等［3]提出了如下的臨床診斷線索：(1)術(shù)中子宮增大符合停經(jīng)月份;(2)子宮增大伴卵巢有2個黃體發(fā)育;(3)EP手術(shù)治療后無撤退性陰道出血，而妊娠癥狀持續(xù)存在;(4)IUP伴不明原因腹腔內(nèi)出血，甚至休克;(5)具備上述四聯(lián)癥者。

2.3 處理 HP一旦確診，應(yīng)立即治療其異位妊娠，同時要避免對宮內(nèi)妊娠的干擾，HP的宮內(nèi)妊娠預(yù)后并不取決異位妊娠本身導(dǎo)致的失血和缺氧因素，而取決于HP的異位妊娠圍手術(shù)期的處理。具體治療需要根據(jù)其異位妊娠發(fā)生的不同部位及臨床的不同表現(xiàn)，選擇不同的處理方法，可選擇手術(shù)治療或藥物治療，期待治療并不提倡，因為宮內(nèi)妊娠的胎盤產(chǎn)生激素的影響，所以血β－HCG不能真實地反映異位妊娠灶產(chǎn)生的激素水平。也有學(xué)者提出在B超介導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺注射氯化鉀、甲氨蝶呤等以殺死異位胎兒，但效果存在爭議［4]。

［1]姚書忠，莊廣倫，周燦權(quán)．體外授精－胚胎移植后宮內(nèi)外同時妊娠3例報告［J]．中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1997，18：313－314．

［2]吳效科，周珊英．宮內(nèi)外同時妊娠［J]．中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(1)：56－58．

［3]Reece EA，Petrie RH，Sirmans MF，et al．Combined intrauterine and extrauterine gestations：a review．Am J Obstet Gynecol，1983，146：323－330．

［4]Guirgis RR．Simultaneous intrauterine and ectopic pregnancies following in vitro fertilization and embryo transfer and gamete intrafallopian transfer：a review of nine cases．Hum Reprod，1990，5(4)：484．