金曉東

江蘇省吳江市黎里中心衛(wèi)生院骨傷科，江蘇 吳江 215212

隨著人口平均壽命的不斷延長，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年增多。由于大多數患者年齡高，基礎疾病多，內臟機能衰退，給骨折的治療增加了一定的難度?，F就本人自2005年1月至2009年12月治療的78例股骨粗隆間骨折作一總結分析，報告如下。

1 基本資料

本組78例，男34例，女44例。年齡55～88歲，平均80歲。左側38例，右側40例，均為閉合性損傷。根據AO分類，A1，50例，A2，23例，A3，5例。其中高血壓病14例，糖尿病患者6例。

2 治療方法

患者入院后即在局麻下行脛骨結節(jié)持續(xù)骨牽引，同時完善術前準備。在口服藥物方面以復元活血湯活血化瘀、消腫定痛為基礎，根據中醫(yī)辨證加用平肝熄風，滋陰養(yǎng)血等藥物，外敷消腫藥膏。一般牽引1～2天，待患者血壓控制在150～130/90～80mmHg，血糖控制在9mmol/L，血氧分壓在9.3Ka以上，無急性肝腎功能障礙的情況下，行骨折切開復位，DHS或PFN為內固定。術中一般輸血400～600ml，術后切口內置負壓引流管24～48h。術后患者大多數會出現低熱、煩躁、自汗盜汗、大便干結、小便短赤、舌紅少津、苔少甚至干剝等氣陰兩傷的見癥，以八珍湯為基礎，加用骨碎補、續(xù)斷、血竭等藥物，較之單用西藥補液抗感染，在改善病人癥狀方面有明顯優(yōu)勢。術后拔除引流管后，即應鼓勵患者主動行功能鍛煉，早期以在床上翻身、屈伸髖膝關節(jié)為主，一般在一個半月后，肌力有所增加的情況下扶拐下床活動。

3 治療結果

78例患者，平均隨訪15個月，3例患者在1年內死于內科疾病，5例DHS固定的患者螺釘穿出股骨頭，3例骨折發(fā)生移位，有髖內翻畸形，其余67例患者均取得臨床愈合。

4 體會

4.1 股骨粗隆間骨折，多見于高齡患者，伴有基礎疾病多，行保守治療，如穿丁字鞋臥床，持續(xù)脛骨結節(jié)骨牽引，髖人字石膏固定等，臥床時間長，容易發(fā)生墜積性肺炎，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，血管栓塞等并發(fā)癥，嚴重者可導致死亡。所以，目前一般只要全身情況允許，早期手術，可以減少并發(fā)癥，降低病死率，有利于早期康復，減輕家庭護理負擔等諸多優(yōu)勢，已逐漸達成共識。

4.2 內固定器材的選擇問題。股骨粗隆間骨折的內固定器材，主要有：①釘——板類固定，以DHS為代表;②髓內釘固定。本組以PFN固定，根據本人的總結，對于A1、A2型小粗隆未曾劈裂的骨折，復位后內側壁相對完整，DHS通過髓內拉力螺紋釘的滑動加壓作用和側方套筒的鋼板，使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，可以使骨折斷端間發(fā)生可控性的嵌壓，不但有利于骨折的愈合，也增加了骨折內固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性。對于A2型粉碎性骨折，小粗隆部骨折粉碎缺損，內側壁失去支撐，以PFN等髓內釘系統(tǒng)固定為佳。本組螺釘穿出股骨頭，髖內翻畸形的8例患者，均為A2型粉碎性骨折，內側壁失去支撐，因經驗不足，以DHS固定，內固定器材選擇不當所致。A3型反轉子間骨折，以PFN等髓內釘系統(tǒng)固定為佳。

4.3 DHS固定主釘位置及釘的長度問題。Ward在1938年首先描述了股骨頭內部的骨小梁系統(tǒng)，骨小梁的方向是沿著應力線，比較堅實的骨小梁位于股骨距并向上經入股骨頭承重的穹隆部。較小的骨小梁分布于凹陷部的下面，交叉通過股骨頭和股骨頸的上部，進入轉子部和外側皮質。股骨距是一個致密、垂直的骨板，伸展于股骨干的后內部，小轉子下方，并向外側呈輻射狀至大轉子，用以增強股骨頸的后下方。股骨矩在內側部最粗大，向外逐漸變細。因此主釘應處于頭頸的中心輕度偏下偏后，一方面可以很好地維護復位后的位置，防止偏心所引起的旋轉移位，并且由于張力骨小梁和壓力骨小梁交叉在股骨頭中心，所以股骨頭頸中心骨質最致密，具有較強的把持力。主釘長度應達到軟骨面下0.5～1cm為佳，如果螺釘太短，未穿過骨小梁較少的Ward三角區(qū)，則不能發(fā)揮堅固的固定作用，過長則有穿出股骨頭的危險。

4.4 股骨小粗隆的處理。用DHS固定粗隆間骨折時，由于固定鋼板位于負重線外側，小粗隆的缺損，使內翻應力加于內固定物上，可導致螺釘切割股骨頭、釘板相接處折斷或鋼板處螺釘滑出。所以應該重視小粗隆的復位和固定，對骨折和內固定物的穩(wěn)定性有非常重要的作用。

4.5 中藥在治療過程中的作用。高齡患者，基礎疾病多，內臟機能衰退，癥狀表現錯綜復雜，中醫(yī)辨證施治，個體化治療，在手術支持、緩解全身癥狀方面極有優(yōu)勢，如早期活血化瘀藥物的應用，可使腫脹的消退明顯加快。術后有些患者持續(xù)低熱，查血常規(guī)血象正常，無感染癥狀，用抗生素毫無作用，且長期使用易致真菌感染，以中醫(yī)辨證，患者?？梢婎^暈眼花、少氣懶言、四肢發(fā)冷、大便干結、夜寐不安、舌淡苔薄白等一系列血虛癥狀，以四物湯加首烏、沙參、石斛、黃精、玉竹等藥物，大多數患者均能熱退身涼，并能改善大便不利、煩躁、夜寐不安等癥狀。