董才華 王 健 張春英

1．江西省瑞昌市碼頭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江西 瑞昌 332209;2．江西省瑞昌市中醫(yī)醫(yī)院外科，江西 瑞昌 332200

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1999年1月～2009年9月，共收治上消化道潰瘍穿孔患者300例，選擇保守治療188例，其中男123例，女65例，年齡18～75歲，平均46.2歲。多為長(zhǎng)期在外務(wù)工人員，穿孔至就醫(yī)時(shí)間1～32h，平均10.5h。臨床表現(xiàn)：突發(fā)上腹痛，并迅速延及全腹，伴惡心、嘔吐，腸鳴音弱或消失。腹部X線(xiàn)透視示膈下有游離氣體152例，腹部B超示腹腔積液179例。既往胃鏡證實(shí)為胃、十二指腸潰瘍35例，178例保守治療痊愈出院。10例保守治療過(guò)程中腹膜炎加重，轉(zhuǎn)手術(shù)治療，其中3例胃癌行根治術(shù)，7例行修補(bǔ)術(shù)。均治愈出院。

1.2 治療方法

1.2.1 禁食水，胃腸減壓持續(xù)通暢 目的是防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，使胃腸盡可能處于空虛狀態(tài)，以利穿孔自行閉合及腹膜炎好轉(zhuǎn)，鼻胃管連續(xù)持續(xù)負(fù)壓吸引或50ml空針每半小時(shí)抽吸胃液1次，隨時(shí)檢查并保持胃管通暢，如不通暢應(yīng)立即調(diào)整位置或用無(wú)菌生理鹽水少量沖洗胃管，直到肛門(mén)排氣、腸鳴音恢復(fù)正常、腹膜炎體征明顯減輕為止，胃腸減壓時(shí)間一般為2～6天。

1.2.2 半坐位 使骨盆處于最低位，即使腹腔滲液較多不能完全自行吸收，也可使之聚集在盆腔，以便后期盆腔引流，避免了膈下感染及腸間膿腫。

1.2.3 維持水電解質(zhì)平衡及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 一般采用“氨基酸—中濃度葡萄糖—脂肪”系統(tǒng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，熱源以葡萄糖及脂肪乳提供，氮源為復(fù)方氨基酸及支鏈氨基酸。平均每日熱卡為1500～2000kcal，液體總量3000～5000ml，以上應(yīng)視病情加減。根據(jù)生化檢查及血?dú)夥治銮闆r調(diào)整補(bǔ)給電解質(zhì)及補(bǔ)酸治療。［1]

1.2.4 廣譜有效抗生素藥物應(yīng)用 抗生素一般采用廣譜抗生素+氨基糖甙類(lèi)+甲硝唑治療，一般連續(xù)應(yīng)用4～8天。

1.2.5 抑制胃酸分泌藥物應(yīng)用 藥物以H2受體拮抗劑法莫替丁或雷尼替丁，或質(zhì)子泵抑制劑洛賽克加入液體每日靜脈輸入，癥狀較重者可加用生長(zhǎng)激素抑制劑善得定。能進(jìn)食后再改為泰胃美800mg每晚1次口服或西米替丁400mg，1日3次口服，以上藥物選擇可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況而定。

1.2.6 腹腔置引流管 對(duì)腹腔積液相對(duì)較多或局限包裹性積液可置腹腔引流管持續(xù)引流或雙腔引流管持續(xù)沖洗引流，如局限包裹性積液置腹腔引流管困難，可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。

1.2.7 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征及腹腔積液 在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下，監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，腹部B超監(jiān)測(cè)腹腔積液動(dòng)態(tài)變化，若生命體征不穩(wěn)定，腹腔積液迅速增多，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

1.2.8 中西醫(yī)結(jié)合治療 腸鳴音微弱或無(wú)腸鳴音者，可配合針刺療法，主要穴位在中脘、梁門(mén)、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里，其中內(nèi)關(guān)、足三里是重要穴位。一般一次30～60min，亦可用電刺激，每日2次，一般患者經(jīng)1～3次針刺即可使腹痛緩解，腹部肌肉緊張消失，腸鳴音恢復(fù)?；颊呋謴?fù)排便、排氣后即可拔除胃管，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，患者5、6天內(nèi)腹膜炎體征消失。

2 結(jié)果

178例經(jīng)保守治療后無(wú)腹痛，無(wú)惡心嘔吐，腹膜炎消失，腸鳴音恢復(fù)正常，進(jìn)食后無(wú)腹部不適;10例保守治療過(guò)程中，腹膜炎明顯加重，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。均治愈出院。

3 討論

目前治療潰瘍穿孔方法主要是手術(shù)治療。而對(duì)于潰瘍病穿孔常用的手術(shù)方法為胃大部分切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)、潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)［2]，在治療穿孔同時(shí)也能使?jié)儾〉玫綇氐字委煛５@種情況下有腹膜炎，病變局部炎癥水腫、組織脆弱、愈合能力差，實(shí)行上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，術(shù)后易出現(xiàn)近期并發(fā)癥，如出血、十二指腸殘端破裂、感染、梗阻、術(shù)后急性胰腺炎及遠(yuǎn)期并發(fā)癥：傾倒綜合征、營(yíng)養(yǎng)與代謝障礙、堿性反流性胃炎、邊緣潰瘍、殘胃癌等?，F(xiàn)在常用的開(kāi)腹行潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，占潰瘍穿孔治療的90%，腹腔鏡行潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)在一些較大的醫(yī)院也有報(bào)道。通過(guò)我院近10年來(lái)對(duì)胃、十二指腸潰瘍穿孔188例的保守治療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為保守治療已成為上消化道潰瘍穿孔的一種重要治療方法。

3.1 保守治療的依據(jù) 根據(jù)臨床手術(shù)發(fā)現(xiàn)，部分患者手術(shù)時(shí)穿孔灶已閉合或有周?chē)M織覆蓋。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，消化性潰瘍穿孔患者入院時(shí)造影發(fā)現(xiàn) 40%穿孔已閉合［3]。Keane［4]認(rèn)為，對(duì)穿孔病例應(yīng)盡量進(jìn)行保守治療，其治愈率可達(dá)81%。手術(shù)治療近期并發(fā)癥為6.2%，手術(shù)病死率為3.6%［5]。近幾年治療潰瘍病的新藥不斷問(wèn)世，藥物的治愈率可達(dá)90%以上［6]，證明保守治療有確切療效，可達(dá)到預(yù)期目的。

3.2 保守治療成功要點(diǎn) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，這是保守治療成功的關(guān)鍵。目前對(duì)選擇保守治療消化性潰瘍穿孔缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者將近10年來(lái)對(duì)胃、十二指腸潰瘍穿孔188例的保守治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，作為選擇保守治療消化性潰瘍穿孔的相對(duì)適應(yīng)癥。

診斷明確，上消化道穿孔癥狀典型，突發(fā)上腹痛并迅速延及全腹，體征明顯，全腹腹膜炎，以上腹部為重?？崭勾┛谆蜻M(jìn)食少量流食后穿孔，穿孔前沒(méi)有大量飲酒，沒(méi)有大量飲用飲料或食用大量辛辣食物。無(wú)腹膜炎、腹膜炎較輕或局部腹膜炎;腹腔穿刺未抽出積液或較難抽出積液，腹部B超示無(wú)腹腔積液或腹腔積液最深處＜3.5cm;年齡在18～65歲，體質(zhì)較好，年齡大于65歲者，腹膜炎較輕，腹腔積液最深處＜2.0cm，患者一般情況較好，血壓、呼吸平穩(wěn)，無(wú)高熱，無(wú)休克征象;無(wú)明顯潰瘍病史或潰瘍病史較短，近期無(wú)明顯消瘦，無(wú)持續(xù)性上腹痛;無(wú)潰瘍病出血史，無(wú)惡心嘔吐隔夜食物或潰瘍惡變傾向;全身重要臟器無(wú)重大的急性或慢性疾病，無(wú)急性或慢性傳染病;從穿孔到正規(guī)治療時(shí)間較短，一般少于12小時(shí);應(yīng)排除外傷性上消化道破裂穿孔，或其他原因引起的小腸或結(jié)腸穿孔。

3.3 保守治療中轉(zhuǎn)手術(shù)治療指征 由于病情發(fā)展變化過(guò)程復(fù)雜，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，早期應(yīng)觀(guān)察血壓、脈搏及腹部情況。經(jīng)4～9h保守治療后無(wú)好轉(zhuǎn)并逐漸加重，應(yīng)行急診剖腹手術(shù)。保守治療中出現(xiàn)下列情況之一應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)治療：急腹癥診斷不明、癌性穿孔或有癌變傾向、潰瘍病節(jié)律性疼痛近期變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，或近期身體逐漸消瘦，惡心嘔吐隔夜食物或幽門(mén)不全梗阻史、胼胝性潰瘍病患者;穿孔前飽食或飲用大量辛辣食物;保守治療中出現(xiàn)腹痛明顯加重，腹膜炎范圍增大，腹部體征明顯加重;出現(xiàn)高熱、呼吸急促、血壓下降、脈搏細(xì)速等中毒性休克征象;腹部B超監(jiān)測(cè)腹腔積液明顯增多;保守治療12h后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)等。

總之，對(duì)于潰瘍穿孔，在嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥的前提下采取保守療法，并進(jìn)一步采用制酸劑促使?jié)冇?，這對(duì)潰瘍穿孔的患者是一種較為妥善的治療方法，能取得滿(mǎn)意療效，相信能逐步被更多的同行所接受，但要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，密切觀(guān)察病情動(dòng)態(tài)變化，不能一味保守治療，失去手術(shù)時(shí)機(jī)而延誤病情。

［1]薛春利．胃十二指腸潰瘍急性穿孔的非手術(shù)治療．腹部外科學(xué)．1998：210．

［2]吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(xué)．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1002－1012．

［3]Jordan PJ，Morrow C．Perforated peptic ulcer．Surg Clin North Am，1988，68：315．

［4]Keane TE．Conservative management of perforated duodenaluacer．Br J Surg，1988，75：583．

［5]劉德成．胃十二指腸潰瘍穿孔414例治療體會(huì)．實(shí)用外科雜志，1992，2：79．

［6]楊培林．法莫替丁治療消化性潰瘍．新藥與臨床，1992，9(H5)：28．