李求兵，張鐵忠，趙 東

(中日友好醫(yī)院 中醫(yī)老年科，北京 100029)

張鐵忠成方應(yīng)用與發(fā)揮撮要

李求兵，張鐵忠，趙 東

(中日友好醫(yī)院 中醫(yī)老年科，北京 100029)

通過(guò)對(duì)成方解語(yǔ)丹、濟(jì)川煎、止嗽散的臨床應(yīng)用，介紹張鐵忠教授對(duì)成方應(yīng)用與發(fā)揮的經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為“臨證處方應(yīng)重視成方之運(yùn)用，仿其意學(xué)其法”、“方從法出，法依證立”，應(yīng)用好成方的關(guān)鍵是辨證論治，一方面要把握好疾病的病機(jī)，另一方面要充分理解成方的方義，靈活變通，做到用古而不泥古。

成方應(yīng)用;解語(yǔ)丹;濟(jì)川煎;止嗽散

導(dǎo)師張鐵忠教授從醫(yī)數(shù)十年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。在師承導(dǎo)師臨證過(guò)程中，每每應(yīng)用并發(fā)揮成方，多能獲得立竿見(jiàn)影的效果。張老師強(qiáng)調(diào):“臨證處方應(yīng)重視成方之運(yùn)用，仿其意學(xué)其法。在發(fā)掘成方新用途時(shí)，要充分理解成方的方義，靈活變通，關(guān)鍵要辨證準(zhǔn)確，用藥精準(zhǔn)?！睆埨蠋熢趹?yīng)用發(fā)揮成方時(shí)形式多樣，不拘一格，或辨證論治，或辨病選方，或病證結(jié)合。

1 異病同治，一方多用:解語(yǔ)丹應(yīng)用與發(fā)揮

案1:患者陳某，男，86歲，主因“反復(fù)吞咽困難2年加重1個(gè)月”于2007年11月27日就診。2年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)吞咽困難，癥狀明顯加重1個(gè)月。2周前于消化科住院診治，住院期間行胃鏡檢查示:反流性食管炎、食管裂孔疝;病理示:賁門齒線下息肉，食管下段符合Barret食管。食管測(cè)壓提示:上食管括約肌(UES)松弛率低于正常，食管體部未見(jiàn)推進(jìn)性蠕動(dòng)，下食管括約肌(LES)松弛率正常。診斷為反流性食管炎、Barret食管、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管裂孔疝。給予抑酸、促動(dòng)力、黏膜保護(hù)劑治療，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以改善吞咽功能，但效果不顯，乃自動(dòng)離院求診于中醫(yī)?？滔?固體食物咀嚼后需要飲水才能咽下，無(wú)嗆咳，無(wú)嘔吐，時(shí)有反酸、燒心，大便干，小便正常，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦。中醫(yī)診斷為噎嗝，辨證屬痰濕阻絡(luò)，治以燥濕化痰行氣。處方:蒼術(shù)10g，厚樸 12 g，黃連 6g，制香附 6g，陳皮 9g，清半夏9g，炙甘草 9g，茯苓 12g，蘇梗 12g，枳殼 9g，肉蓯蓉12g。7劑，水煎服，1劑/d。復(fù)診:自覺(jué)反酸、燒心有所改善，但吞咽困難無(wú)明顯緩解，乃仿神仙解語(yǔ)丹治中風(fēng)后遺癥期言語(yǔ)不利、風(fēng)痰上阻之意，以宣竅祛風(fēng)化痰。上方加蘇子12g，全栝樓15g，羌活9g，萊菔子12g，白附子 6g，10劑，水煎服，1 劑/d。3 診:患者訴吞咽困難有所緩解，繼服原方14劑。4診:患者訴吞咽困難已明顯改善，感覺(jué)喉中有少許白痰，無(wú)嗆咳，且已不需要飲水幫助咽下食物。上方加杏仁9g，14劑，水煎服，1劑/d，鞏固治療?；颊咄萄室颜＃M(jìn)食無(wú)任何不適癥狀。

案2:患者杜某某，女，72歲，患中風(fēng)1年。后遺言語(yǔ)蹇澀不清，不能成句交流，舌強(qiáng)不轉(zhuǎn)，涎唾溢盛，時(shí)有頭暈，別無(wú)多癥。舌淡暗，苔白膩，脈弦。證屬風(fēng)痰瘀血、阻滯脈絡(luò)，治以祛風(fēng)化痰、宣竅通絡(luò)。運(yùn)用神仙解語(yǔ)丹化裁:羌活12g，白附子6g，膽南星9g，全蝎末 3g(沖)，石菖蒲 12g，遠(yuǎn)志 9g，清半夏 9g，云苓 12g，炒白術(shù) 9g，木香 3g，天麻 12g，鉤藤 12g。連用4周，言語(yǔ)蹇澀，舌強(qiáng)不轉(zhuǎn)，涎唾溢盛諸癥悉解。

案3:患者鳳某某，男，77歲，自感舌體麻木難忍，僅伴口干，余無(wú)他癥。舌淡暗，苔白微膩，脈弦。病、癥雖異，其證相似，亦為風(fēng)痰瘀血為患、阻滯脈絡(luò)所致，仍用神仙解語(yǔ)丹化裁:羌活12g，白附子6g，膽南星 9g，石菖蒲 12g，遠(yuǎn)志 9g，清半夏 9g，川芎 9g，紅花9g，天麻12g，鉤藤12g，白芥子12g。服藥21劑收功。

按:神仙解語(yǔ)丹首見(jiàn)于南宋·陳自明《婦人大全良方》，治“心脾經(jīng)受風(fēng)，言語(yǔ)謇澀，舌強(qiáng)不轉(zhuǎn)，涎唾溢盛及療淫邪搏陰，神內(nèi)郁塞，心脈閉滯，暴不能言。”清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·中風(fēng)門》用于中風(fēng)屬痰迷心竅或風(fēng)痰聚于脾經(jīng)所致不語(yǔ)。方中天麻、白附子、南星息風(fēng)化痰，全蝎、羌活搜風(fēng)通絡(luò)，石菖蒲、遠(yuǎn)志、木香行氣化痰宣竅。此方妙在羌活、菖蒲，羌活能“治賊風(fēng)，失音不語(yǔ)，身癢血癩，手足不遂，口面蝸斜，遍身頑痹”;言為心聲，菖蒲化痰開(kāi)竅，又引藥入心，直達(dá)清竅。

案1患者:反流性食管炎是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一，臨床表現(xiàn)多樣、輕重不一，常表現(xiàn)為食管不適、疼痛或胸骨后燒灼痛、反酸、吞咽障礙等。若長(zhǎng)期反復(fù)不愈，可發(fā)生食道出血或穿孔、食管狹窄、Barret食管等并發(fā)癥。此患者西醫(yī)診斷明確，然治療效果不佳。據(jù)該病的臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“噎嗝”、“胃痞”之范疇。我們認(rèn)為，脾胃升降功能失常，中焦氣機(jī)阻滯不暢，是本病發(fā)生的關(guān)鍵?；颊咄萄世щy，乃因風(fēng)痰阻絡(luò)、氣機(jī)郁滯所致，故治療以理氣化痰、祛風(fēng)勝濕為大法。初以燥濕化痰治療，不效后仿治療中風(fēng)后遺癥風(fēng)痰阻絡(luò)、言語(yǔ)不利之解語(yǔ)丹，加用具有行氣祛風(fēng)痰作用的中藥，遣藥組方看似平淡無(wú)奇，卻未拘泥于治療噎嗝的常法，在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，發(fā)揮應(yīng)用神仙解語(yǔ)丹收到滿意的療效。案2患者:對(duì)于中風(fēng)病的治療，一般多認(rèn)為應(yīng)在急性期、恢復(fù)期進(jìn)行積極治療，一旦進(jìn)入后遺癥期，見(jiàn)效甚微，甚至無(wú)效。有是證用是藥，乃遵循古法，應(yīng)用神仙解語(yǔ)丹加減治療，取效甚佳，真正領(lǐng)會(huì)了古方原意。案3患者:根據(jù)神仙解語(yǔ)丹具有息風(fēng)化痰、行氣宣竅的功效，臨床運(yùn)用時(shí)加以發(fā)揮治療舌體、唇周麻木患者，取得了較好的療效。

本方發(fā)揮應(yīng)用的關(guān)鍵在風(fēng)痰。風(fēng)痰是痰擾肝經(jīng)的病證?！夺t(yī)學(xué)入門》云:“動(dòng)于肝，多眩暈頭風(fēng)，眼目瞤動(dòng)昏澀，耳廓瘙癢，脅肋脹痛，左癱右瘓，麻木卷跛奇證，名曰風(fēng)痰?！薄夺t(yī)宗必讀》:“在肝經(jīng)者名曰風(fēng)痰?！?位患者病雖不同，其證相似，皆因風(fēng)痰所致，故把握病機(jī)、異病同治，均獲良效。

2 辨病選方，辨證加減:濟(jì)川煎應(yīng)用與發(fā)揮

案4:張某某，女，60歲，因“便秘 5年”來(lái)診。癥見(jiàn)便秘2～3d一行，便質(zhì)干硬，排便不盡感，長(zhǎng)期依賴通便藥物效果不明顯，怕冷，舌淡暗，苔白，脈沉少力，既往體鍵。治療以濟(jì)川煎加鎖陽(yáng)、火麻仁:肉蓯蓉 18g，川牛膝 12g，當(dāng)歸 10g，枳實(shí) 12g，澤瀉 12g，升麻 9g，焦檳榔 15g，火麻仁 12g，鎖陽(yáng) 12g。7劑，服藥第1劑后大便1d一行，7劑后排便恢復(fù)正常。

案5:陳某某，女，75歲，因“便秘 10余年”來(lái)診。癥見(jiàn)便秘、3～5d一行，便質(zhì)干硬，長(zhǎng)期依賴通便藥物，腹脹，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。既往有高血壓病史。治療以濟(jì)川煎加清熱、化痰、理氣、導(dǎo)滯之品，藥用:肉蓯蓉 18g，川牛膝 18g，當(dāng)歸 10g，枳實(shí) 12g，澤瀉 12g，升麻 9g，全栝樓 30g，焦檳榔 15g，枳殼12g，厚樸 12g，白術(shù) 30g，火麻仁 12g，草決明 30g。7劑，服藥第3劑時(shí)大便1～2d一行，便質(zhì)正常，腹脹減輕。再服7劑后排便恢復(fù)正常。

按:便秘雖有寒熱虛實(shí)病機(jī)之不同，但對(duì)于老年便秘患者，張鐵忠教授認(rèn)為總以虛損不足為主，尤其腎虛是老年人便秘的關(guān)鍵病機(jī)所在。腎主五液，開(kāi)竅于二陰而司二便，腎陽(yáng)虛弱則下元不溫，氣化無(wú)力，五液失所主，攝納失司，開(kāi)合失常，故小便清長(zhǎng)而見(jiàn)大便秘結(jié)。因此對(duì)老年便秘患者，溫腎益精、潤(rùn)腸通便是其治療大法。治療時(shí)可以濟(jì)川煎為基本方加減化裁。濟(jì)川煎出自《景岳全書(shū)》卷51:“便秘有不得不通者，凡傷寒雜證等病，但屬陽(yáng)明實(shí)熱可攻之類，皆宜以熱結(jié)治法通而去之，若察其元?dú)庖烟摚炔豢蔀a而下焦脹閉，又通不宜緩者，但用濟(jì)川煎主之，則無(wú)有不達(dá)”?！胺膊∩嫣摀p而大便閉結(jié)不通，則硝、黃等劑必不可用，若勢(shì)有不得不通者，宜此主之，此用通于補(bǔ)之劑也。最妙，最妙”。方中用肉蓯蓉溫腎益精，暖腰潤(rùn)腸，是為君藥。當(dāng)歸養(yǎng)血和血，潤(rùn)腸通便;牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰，性善下行，共為臣藥。枳殼下氣寬腸而助通便，澤瀉滲利小便而泄腎濁，共為佐藥。尤妙在稍加升麻以升清陽(yáng)，清陽(yáng)升則濁陰自降，配合諸藥，以加強(qiáng)通便之效，為使藥。本方具有“寓通于補(bǔ)之中、寄降于升之內(nèi)”的配伍特點(diǎn)，是便秘治療原則“活用通法、調(diào)暢氣機(jī)”的典型體現(xiàn)。

濟(jì)川煎適用于各種證型的老年便秘，辨病選方、辨證加減。對(duì)老年便秘的治療應(yīng)慎用大黃、芒硝峻瀉，以免圖一時(shí)之快。濟(jì)川煎藥雖溫和但無(wú)不效，臨證時(shí)可根據(jù)兼夾病機(jī)不同酌情加減:陽(yáng)虛者加鎖陽(yáng)，陰虛者加生熟地、玄參、麥冬，氣滯、積滯者加焦檳榔、厚樸、木香、大腹皮，化熱、積熱者加山梔、火麻仁，痰熱、濕熱者加全栝樓、枳實(shí)，痰濕者加白術(shù)、茯苓，氣虛者加黃芪、白術(shù)，便硬者加火麻仁、郁李仁。

3 把握病機(jī)，專病專訪:止嗽散應(yīng)用與發(fā)揮

案6:患者馮某，女64歲，因“反復(fù)咳嗽1年，此次發(fā)作1周”來(lái)診。表現(xiàn)為陳發(fā)咳嗽，干咳無(wú)痰，咳無(wú)定時(shí)，咽癢口干，遇冷空氣、灰塵等容易誘發(fā)或咳嗽加重，X線胸片檢查多次均正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘，中醫(yī)診斷為咳嗽?；颊哧惏l(fā)咳嗽，干咳無(wú)痰，咳無(wú)定時(shí)，乃風(fēng)邪襲肺，肺失宣肅所致。治療以止嗽散加地龍為基本方加味，宣降肺氣、疏風(fēng)止咳。藥用紫菀 12g，百部12g，白前 12g，桔梗 12g，荊芥 10g，陳皮 9g，甘草 9g，地龍 6g，前胡 12g，蘇葉 6g，沙參 15g，麥冬 15g，川貝6g，知母12g，枳殼12g。服藥7劑，諸癥減輕。復(fù)診原方加杏仁9g，下氣止咳，再服7劑，癥狀消失，發(fā)作緩解。

止嗽散出自清代名家程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》。方中紫菀、百部味苦，均入肺經(jīng)，溫而不熱，潤(rùn)而不燥，化痰止咳，新久咳嗽，用之皆宜;開(kāi)宣肺氣以桔梗，降氣化痰用白前，升降相伍;荊芥疏風(fēng)解表，陳皮理氣化痰，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏止咳化痰、疏表宣肺之效。

咳嗽變異性哮喘是臨床常見(jiàn)的一種慢性咳嗽病因，是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。臨床主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。從本病的臨床表現(xiàn)來(lái)看，有明顯的風(fēng)邪致病的特點(diǎn)。風(fēng)邪有“善行而數(shù)變”、“風(fēng)盛則癢”、“風(fēng)盛則攣急”的特性，因此風(fēng)邪是本病證發(fā)生、發(fā)展和演變過(guò)程中的主要致病因素之一。治療時(shí)以止嗽散加地龍宣降肺氣、疏風(fēng)止咳，其中荊芥配地龍，一疏外風(fēng)，一息內(nèi)風(fēng)，切中本病風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，伍用地龍是治療本病的關(guān)鍵。地龍咸、寒，歸肝、肺經(jīng)，可清熱息風(fēng)、清肺定喘，能舒張氣道、解痙止咳，且本病多日久不愈，久病多瘀，地龍又可搜風(fēng)通絡(luò)、活血行瘀，因此是治療氣道痙攣咳嗽哮喘的重要藥物。

張鐵忠教授認(rèn)為，止嗽散隨證加減，可用于各種咳嗽的治療。或散風(fēng)熱，或清肺熱，或重化痰，或泄郁火，或潤(rùn)肺養(yǎng)陰，不論施于何證，該方體現(xiàn)的宣、降、潤(rùn)、化之功不變，“用無(wú)不效，風(fēng)寒痰熱皆宜”?！氨痉綔貪?rùn)和平，不寒不熱，既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢(shì)，是以客邪易散，肺氣安寧，宜其投之有效歟!”。

4 結(jié)語(yǔ)

明·施沛著有《祖劑》，認(rèn)為方劑有宗有祖，后世方劑多依照前人處方之經(jīng)驗(yàn)衍變而成，若能在廣泛閱讀、精確掌握的基礎(chǔ)上，將成方作為一個(gè)整體認(rèn)真靈活地應(yīng)用與發(fā)揮，是提高臨床療效的主要途徑和新方產(chǎn)生的主流。徐靈胎說(shuō):“方之治病有定，而病之變遷無(wú)定，知其一定之治，瞻其病之千變?nèi)f化，而應(yīng)用不爽?！币虼?，張鐵忠教授要求我們?cè)谘芯啃碌闹委煼椒ǖ耐瑫r(shí)，應(yīng)“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，挖掘古代有效的治療方法和成方。在應(yīng)用和發(fā)揮時(shí)把握病機(jī)，精確應(yīng)用，或異病同方，或同病異方，做到有時(shí)應(yīng)“泥其法而不泥其方”，有時(shí)“泥其法須泥其方”。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)特色和精髓，辨證立法，“方從法出，法依證立”，應(yīng)用好成方的關(guān)鍵是辨證論治，一方面要把握好疾病的病機(jī)，另一方面要充分理解成方的方義，靈活變通，做到用古而不泥古，這樣才能充分發(fā)揮成方的作用，拓寬成方的應(yīng)用范圍。

R289.5

文章編號(hào):1006-3250(2010)09-0837-02

2010-02-09

李求兵(1967-)，男，江蘇高淳人，主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合老年心腦血管疾病防治研究。E-mail:liqiubingxn@126.com。