王 波，李幸芳，孫麗榮

(中國人民解放軍第309醫(yī)院，北京 100091)

淺談辨病與辨證

王 波，李幸芳，孫麗榮

(中國人民解放軍第309醫(yī)院，北京 100091)

簡要論述病、證、癥的概念以及中西醫(yī)對(duì)疾病命名的差異，進(jìn)而討論病證的關(guān)系和辨證論治與辨病論治的關(guān)系，明確辨病為先、病證結(jié)合的診病治療觀點(diǎn)。

病;證;辨證論治;辨病論治

1 病、證、癥的概念

“病”即疾病，是致病邪氣侵襲人體，人體正氣與之抗?fàn)幎鸬臋C(jī)體陰陽失調(diào)、臟腑組織損傷或生理功能障礙的一個(gè)完整的生命過程。疾病一般都有一定的病理演變規(guī)律，有比較固定的臨床癥狀和體征，有診斷要點(diǎn)和與相似疾病的鑒別點(diǎn)。因此，疾病的這一概念反映了某一種疾病全過程的總體屬性、特征和規(guī)律。

“證”即證候，是疾病發(fā)展過程中某一階段或某一類型的病理概括，屬于中醫(yī)學(xué)的特有概念。一般由一組相對(duì)固定、有內(nèi)在聯(lián)系、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成。證候是病因病機(jī)的外在表達(dá)，病因病機(jī)是證候的內(nèi)在本質(zhì)。由于病機(jī)的內(nèi)涵中包括了病變的部位、原因、性質(zhì)和邪正消長變化，故證候能夠揭示病變的機(jī)理和發(fā)展趨勢，中醫(yī)學(xué)將其作為確定治法、處方遣藥的依據(jù)。

證候反映疾病的階段性本質(zhì)，表達(dá)證候的時(shí)相性特征，如肺癰的不同階段;證候又反映疾病不同類型的本質(zhì)，表達(dá)證候的空間性特征，如感冒的不同證型。

所謂“癥”即癥狀，指患病時(shí)病人主觀上發(fā)生的異常感覺及臨床檢查到的異常體征，如感冒時(shí)所生的發(fā)熱、頭痛、咽痛、舌質(zhì)及脈象等各自單一的臨床表現(xiàn)和體征。

2 中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)疾病的命名

以內(nèi)科疾病的命名為例，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(六版)教材對(duì)病名主要是根據(jù)病因病機(jī)以及臟腑分類來命名。還有一些根據(jù)患者臨床表現(xiàn)命名，如黃疸、消渴等等，這些疾病都各有其臨床特點(diǎn)。

從現(xiàn)行的全國中醫(yī)院?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教材來看，有半數(shù)以上的病種是以單一癥狀或體征命名的。例如，以腰痛為主癥即可診斷為“腰痛”，以頭暈為主癥即可診斷為“眩暈”，形成了以某一癥狀或體征為主要癥狀表現(xiàn)時(shí)，即可“明確診斷”為某病的診斷模式，這種以主癥為診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病分類方法難以反映出某一疾病特有的病因、病機(jī)和發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律，可以說對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義不大。

西醫(yī)病名的概念是在“局部定位論”主導(dǎo)下，以局部結(jié)構(gòu)變化為主，診斷與治療常重在局部某一結(jié)構(gòu)或某一功能指標(biāo)或某一代謝指標(biāo)［1］。西醫(yī)病名的命名和中醫(yī)也有類似之處，多是根據(jù)病因及病理變化。當(dāng)然由于理論基礎(chǔ)的不同，中西醫(yī)病名的發(fā)展差異也越來越大。

筆者認(rèn)為，病的基本概念在中醫(yī)和西醫(yī)是相通的，都是指人的病變過程。中西醫(yī)是在不同歷史條件下發(fā)展起來的兩種醫(yī)學(xué)理論體系，是從不同側(cè)面來觀察人體的生理與病理變化，往往會(huì)注意一個(gè)側(cè)面而忽視另一個(gè)側(cè)面，因此各有所長也各有所短，相互取長補(bǔ)短就提供了中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的基礎(chǔ)。中醫(yī)以辨證為主，但是也不乏辨病的內(nèi)容。如對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)就指出有風(fēng)溫、濕溫、暑溫等一類病;西醫(yī)以辨病為主，就是常說的鑒別診斷，同時(shí)對(duì)某一疾病的發(fā)生、發(fā)展的過程有深入認(rèn)識(shí)，并確定不同的治療方案。

3 病與證的關(guān)系

病是人體在病理狀態(tài)下的一個(gè)完整的生命過程，而證是這一疾病過程中某一階段病變本質(zhì)的概括，包括病因、病位、病性、病勢?？梢钥闯鲋嗅t(yī)之“證”與西醫(yī)之“病”間有著深刻的內(nèi)在聯(lián)系，又存在著原則性的差別。

3.1 “證”與“病”相關(guān)的復(fù)雜性

中醫(yī)對(duì)“證”的認(rèn)識(shí)是明確的，臨床辨證論治是有效的;西醫(yī)對(duì)“病”的認(rèn)識(shí)是明確的，臨床診治是有效的?！白C”和“病”都發(fā)生在人身上，兩種診治方式都有效，然而要把“辨證”和“辨病”結(jié)合起來，卻遇到了不可逾越的矛盾。從已有的事實(shí)來看，“證”和“病”之間的差別與聯(lián)系不是單一的，包含著多層次多側(cè)面內(nèi)容，其相關(guān)性呈現(xiàn)為多種不同情況。

一是強(qiáng)相關(guān)性。即“證”與“病”之間存在著直接的相關(guān)性。同一“證”存在于多種“病”中，同一“病”可有多個(gè)不同的“證”，即“辨證”與“辨病”有交叉點(diǎn)或結(jié)合點(diǎn)，可以“辨證”為主輔以“辨病”治療，或“辨病”為主輔以“辨證”治療，這是目前“辨證”與“辨病”相結(jié)合研究的主要領(lǐng)域和主要內(nèi)容。二是弱相關(guān)性。某些“證”與某些“病”之間存在著一般的或間接的相關(guān)性，很難確定兩者之間的直接相關(guān)關(guān)系，很難進(jìn)行“辨證”和“辨病”的結(jié)合，如許多腫瘤的早期病變。三是不單一相關(guān)性?！白C”和“病”之間不存在“一對(duì)一”特異的、單一的對(duì)應(yīng)關(guān)系，至今沒有發(fā)現(xiàn)某一“證”單一地與某一“病”相對(duì)應(yīng)，或某一“病”單一地與某一“證”相對(duì)應(yīng)，如瘀血證、痰濕證皆可導(dǎo)致冠心病，因此不可能形成單一的“證”與單一的“病”相結(jié)合的局面。四是不相關(guān)性。中醫(yī)的有些“證”落在西醫(yī)的視野之外，很難找到與其相關(guān)的“病”;西醫(yī)的有些“病”落在中醫(yī)的視野之外，很難找到與其相關(guān)的“證”。在這種情況下不可能進(jìn)行“辨證”和“辨病”的結(jié)合。其中包括“有‘證’無‘病’可辨”，如氣虛發(fā)熱;有‘病’無‘證’可辨”的情況，如某些急性病或外傷等情況。

3.2 “證”與理化指標(biāo)的關(guān)系

把中醫(yī)認(rèn)識(shí)的病變內(nèi)容與西醫(yī)的生理、病理解釋統(tǒng)一起來，是“辨證”與“辨病”相結(jié)合研究的深層次內(nèi)容，與此相關(guān)的還有“證”實(shí)質(zhì)研究，“證”規(guī)范化研究，“證”客觀化研究，“微觀辨證”和“辨證微觀化”研究等。這些研究試圖從生理、生化的角度來闡釋“證”的病變本質(zhì)，希望在整體以下各個(gè)層次特別是細(xì)胞和分子層次上，找到“辨證”的特異性理化指標(biāo)?！白C”作為疾病過程中某一階段的病理概括，在西醫(yī)現(xiàn)有的生理、病理內(nèi)容特別是其理化指標(biāo)中，卻難以找到特異性的對(duì)應(yīng)關(guān)系［2］。這反映出作為“證”的病變過程與作為“病”的病變過程具有不同的性質(zhì)、內(nèi)容、機(jī)制和規(guī)律，雖然在某些方面存在著交叉和相關(guān)，但兩種病理很難直接通約，這與證候的弱特異性有關(guān)。弱特異性主要表現(xiàn)在證候的多態(tài)性和同一性，即同一證見于不同疾病中，不同的證見于同一病中。

這也給我們一個(gè)啟示，既然病理指標(biāo)和證候不是一一對(duì)應(yīng)的，就不一定要惟一的特異性指標(biāo)來確定惟一的證候。因?yàn)榍懊嫠f的疾病是一個(gè)病變過程，而證候是疾病某個(gè)階段的病理改變，是通過望聞問切并結(jié)合癥狀體征得出的結(jié)論，它的病理改變也不是單一的一個(gè)理化指標(biāo)就能判斷的(不像我們對(duì)疾病的診斷有所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”)。所以，我們判斷疾病中的某一證候與理化指標(biāo)的關(guān)系時(shí)，首先確定疾病的診斷，然后通過癥狀明確證候，通過多項(xiàng)指標(biāo)的檢測(與該病有密切相關(guān)的指標(biāo))，來綜合判斷與證候的相關(guān)性，類似于微觀辨證與宏觀辨證的關(guān)系。

4 辨證論治與辨病論治

在臨床上辨病與辨證的具體步驟似以先辨病后辨證(除非病的診斷未明)為妥。因?yàn)槊鞔_的病理變化常有其針對(duì)性的治療，如胃潰瘍既有良性潰瘍又有癌性潰瘍，其初期癥狀差別往往不明顯，在辨病上的出入(辨別正確與否)可能帶來論治上的巨大區(qū)別。臨床上也有病與證從表面來看是矛盾的，在辨病與辨證結(jié)合的時(shí)候，有時(shí)須舍證從病，有時(shí)須舍病從證。

4.1 舍證從病

最常見的是癌癥治療。如直腸癌早期多表現(xiàn)為大腸濕熱證候，這是腫瘤細(xì)胞過度增生造成腸壁壞死而形成的，也是疾病的本質(zhì)和主要矛盾，當(dāng)舍證從病，及早手術(shù)治療。對(duì)各種腫瘤的早期都應(yīng)按這一原則處理。

4.2 舍病從證

婦科常見病崩漏，如經(jīng)血排出不暢，留積體內(nèi)，成為瘀血，瘀血不去，阻滯血液正常運(yùn)行，更易引起出血，這時(shí)就要舍病從證，用活血祛瘀兼以涼血止血的方法。包括一些晚期重病患者，由于體質(zhì)十分虛弱，只能對(duì)癥治療、營養(yǎng)支持，這也是舍病從證的例子。

4.3 無“證”從病

如辨病為急性腎盂腎炎，辨證為下焦?jié)駸?，理?yīng)采用清熱(清熱解毒藥大多有抗菌消炎作用)、利濕(利濕藥多為利尿排毒)。在應(yīng)用清熱利濕藥后，下焦?jié)駸嶙C如尿頻、尿路灼熱感已不明顯，按辨證此時(shí)濕熱證已消失，這時(shí)好像無“證”存在，應(yīng)停用清熱利濕藥，做補(bǔ)腎藥物調(diào)理，但這樣原來的腎盂腎炎很可能復(fù)發(fā)。這是因?yàn)榘Y狀消失僅是表面現(xiàn)象，病菌仍在腎小管上皮細(xì)胞中生存是疾病的本質(zhì)，這時(shí)的治療應(yīng)無“證”從病。

4.4 無“病”從證

由于目前的醫(yī)學(xué)檢查手段對(duì)一些“病”的認(rèn)識(shí)還有限，臨床對(duì)不明原因發(fā)熱、神經(jīng)衰弱、失眠等病常束手無策，中醫(yī)可根據(jù)癥狀進(jìn)行辨證。如不明原因的腹瀉，多存在脾胃虛弱和脾胃陽虛的病理改變，用參苓白術(shù)散或附子理中湯治療，常能通過調(diào)理脾胃功能而奏效。

這里所講的無“證”或無“病”，可能是現(xiàn)有醫(yī)療條件或醫(yī)生的水平尚不能完全明確診斷的“證”或“病”。

綜上所述，我們?cè)诮窈蟮闹嗅t(yī)臨床或科研中，不應(yīng)只強(qiáng)調(diào)辨證，或者說是為了突出中醫(yī)的特色忽略辨病;而應(yīng)該辨病與辨證相結(jié)合，以達(dá)到治療患者的主要目的。

［1］匡調(diào)元.中醫(yī)病理研究［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1989.2-19.

［2］梁茂新，等.中醫(yī)證研究的困惑與對(duì)策［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.53-55.

Disease Differentiation and Syndrome Differentiation

WANG Bo，LI Xing-fang，SUN Li-rong
(The309th Hospital of PLA，Beijing100091，China)

In the thesis，we first discuss the concepts of diseases，syndromes and symptoms，and the differences in naming diseases between Western medicine and TCM.Then we discuss the relationship between diseases and syndromes，and the relationship between selection of treatment based on differential diagnosis and the selection of treatment based on differential diseases.The thesis expounds the viewpoint of prima selection of treatment based on differential diseases with taking both diseases and syndromes into account.

diseases;syndromes;selection of treatment based on differential diagnosis;selection of treatment based on differential diseases

R241.9

A

1006-3250(2010)09-0740-02

2010-04-15

王波(1971-)，男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，從事內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及結(jié)核病的中西醫(yī)結(jié)合治療研究。