范志勇,陳利國

(1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東南海 528200;2.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510632)

“久病入絡(luò)”說奠定了中醫(yī)絡(luò)病學(xué)的理論基礎(chǔ),目前主要以中藥內(nèi)治為主,有關(guān)針灸方面的治療較少,筆者將結(jié)合臨床的一點(diǎn)體會(huì)探討“久病入絡(luò)為瘀”的刺灸辨治思路,即久病、慢性病多為虛實(shí)夾雜,治療時(shí)既要補(bǔ)虛又要瀉實(shí)。

1 絡(luò)病——久病入絡(luò)的醫(yī)學(xué)內(nèi)涵

絡(luò)病是指各種因素導(dǎo)致絡(luò)中營衛(wèi)氣血津液運(yùn)行、輸布及滲化失常,最終出現(xiàn)絡(luò)脈不通的一類病證。多為慢性遷延性疾病,久延不治或失治誤治,病勢(shì)入里,累及血絡(luò)成為絡(luò)病。葉天士認(rèn)為“久病氣血推行不利,血絡(luò)中必有瘀凝”。現(xiàn)代研究認(rèn)為絡(luò)病的物質(zhì)基礎(chǔ)包括微動(dòng)脈、毛細(xì)血管等微小血管及其功能調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)[1]。因此,“久病入絡(luò)為瘀”可視為患病日久而侵入血分而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不利、微循環(huán)障礙的病理改變。

1.1 久病入絡(luò)的理論溯源

“久病入絡(luò)”源于《內(nèi)經(jīng)?素問》曰：“病久入深,營衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏故不通?！薄稏|醫(yī)寶鑒》載：“久病日輕夜重便是瘀血”,傅山云：“久病不用活血化瘀,何除年深堅(jiān)固之深疾,破日久閉結(jié)之瘀滯”。清代葉天士明確提出“初病在氣,久病入絡(luò)”,從而奠定了中醫(yī)絡(luò)病學(xué)的理論基礎(chǔ),后王清任則加以完善為“久病入絡(luò)為血瘀”,從而形成這一學(xué)說[2]。

1.2 久病入絡(luò)為瘀的機(jī)理

久病、慢性病是和新病、急性病相對(duì)而言,久病通常是指一些纏綿難愈或未能及時(shí)治愈的慢性病。有學(xué)者認(rèn)為久病入絡(luò)致瘀的原因在于：①絡(luò)脈是邪氣由表入里的必經(jīng)之徑;②絡(luò)脈更為細(xì)小,更易發(fā)生淤滯導(dǎo)致滲化失常,從而百病叢生,甚至變生它證;③絡(luò)主血道,為邪氣易留之處。所以絡(luò)脈為病時(shí)常常有氣郁、血阻等阻滯表現(xiàn)[3]。病久必虛而入絡(luò)多瘀,久病入絡(luò)為瘀必存在虛實(shí)夾雜病況。

2 絡(luò)病和血瘀證是內(nèi)涵和外延既有重疊又各自獨(dú)立的不同病機(jī)概念

絡(luò)病主要是指邪入十五絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)而發(fā)生的疾病,其中“絡(luò)脈痹阻”是絡(luò)病發(fā)生的病理基礎(chǔ),西醫(yī)學(xué)脈絡(luò)病變主要指中小、微小血管及微循環(huán)、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)功能失調(diào)和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙類似。臨床上常有的表現(xiàn)是疼痛、麻木、出血等?，F(xiàn)代有學(xué)者從紅細(xì)胞變形性與久病入絡(luò)為瘀關(guān)系進(jìn)行研究認(rèn)為“入絡(luò)”為入血分,屬“毛細(xì)血管病變”[2]。血瘀是指血行遲緩、澀滯不暢,甚至瘀滯不行的病理變化,西醫(yī)學(xué)即為血液流變性異常和微循環(huán)障礙有關(guān)的病理過程,如血液黏稠度增高、血栓容易形成等,臨床常見疼痛、痛有定處、肌膚甲錯(cuò),唇、舌、爪甲紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn),脈澀等。絡(luò)病和血瘀證既有密切聯(lián)系又分屬于不同的病機(jī)范疇,兩者均存在脈絡(luò)瘀阻病變[3]。而血瘀證重點(diǎn)反映血液瘀滯、黏稠等狀態(tài),但未能完全反映出絡(luò)脈自身的病變,血瘀日久也必然出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的病況。絡(luò)病則主要反映絡(luò)脈的瘀阻和絡(luò)虛不榮病變狀況。久瘀雖能入絡(luò)出現(xiàn)絡(luò)脈瘀阻,但血瘀阻絡(luò)絕非絡(luò)病的全部[4]。綜上,無論是久病入絡(luò)為瘀或久瘀入絡(luò)均存在虛實(shí)夾雜狀況,而刺灸治療作用機(jī)理就在于疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪。

3 刺絡(luò)放血的機(jī)理研究

3.1 現(xiàn)代機(jī)理研究

刺絡(luò),現(xiàn)稱放血療法,通過放出人體少量血液以激發(fā)經(jīng)氣,達(dá)到防病治病的目的。有研究表明：局部血液流動(dòng)的改變可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的相應(yīng)變化,刺絡(luò)放血破壞了局部血管的完整性,引起局部血流改變,可能通過影響血流剪應(yīng)力而產(chǎn)生調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用,活化的內(nèi)皮細(xì)胞可引起血管平滑肌細(xì)胞復(fù)雜的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化,產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間及血管局部和整體的調(diào)節(jié)反應(yīng)[5]。有學(xué)者認(rèn)為腧穴的實(shí)質(zhì)是具有特異性舒縮頻率的微循環(huán)單元,可以這么說,穴位的刺激可提高微血管自律運(yùn)動(dòng)的振幅,增加穴區(qū)的血流速度[6,7],因此每一個(gè)穴位都可以進(jìn)行刺絡(luò)放血。許多科學(xué)研究證實(shí)刺絡(luò)具有補(bǔ)虛扶正、保健防病的作用,刺絡(luò)放血可調(diào)動(dòng)人體免疫防御機(jī)能,對(duì)血管及血液成分產(chǎn)生積極的影響,也對(duì)神經(jīng)肌肉產(chǎn)生良性刺激[8]。

3.2 刺絡(luò)亦有補(bǔ)虛的特點(diǎn)

對(duì)于實(shí)證,尤其是存在瘀血時(shí),刺絡(luò)放血效果良好,目前多數(shù)臨床醫(yī)家認(rèn)為刺絡(luò)放血主要治療實(shí)證,而將虛證列于禁忌,有部分學(xué)者認(rèn)為其實(shí)不然。從古代文獻(xiàn)上來看,《素問?血?dú)庑沃尽吩疲骸胺仓尾∠热テ溲缓鬄a有余補(bǔ)不足”。張從正在《儒門事親?卷一?目疾頭風(fēng)出血最急說》中謂：“出血者,乃所以養(yǎng)血也?！碧岢隽顺鲅责B(yǎng)血,實(shí)指出虛證亦可為刺血療法的治療范圍,有資料研究證明刺絡(luò)放血具有促進(jìn)造血機(jī)能、改善微循環(huán)等作用,激發(fā)機(jī)體自身的抗病防病能力,刺絡(luò)放血有助于分泌各種消化酶,有助于改善脾胃虛弱引起的厭食、消化不良等,還具有腦保護(hù)作用,刺絡(luò)放血的瀉實(shí)補(bǔ)虛作用是通過調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的能量而發(fā)揮補(bǔ)虛扶正、保健防病的功效[9]。刺絡(luò)補(bǔ)虛關(guān)鍵在于掌握一定的刺激量和刺激介入時(shí)間。刺絡(luò)是一種刺激方法,放血不是主要目的,放出少量血液只是一種伴隨狀況,為了達(dá)到扶正祛邪作用。因此,對(duì)于久病入絡(luò)為瘀的患者,刺絡(luò)應(yīng)該做到虛實(shí)并重,如補(bǔ)虛為主時(shí)刺中絡(luò)脈即可,即采用點(diǎn)刺使之充血或微見血痕;瀉實(shí)時(shí)放出少量血液即可,避免“刺郄中大脈,令人仆脫色”(《素問?刺禁論》)。刺絡(luò)的最終目的就是為了激發(fā)機(jī)體提高抗病能力。

4 刺灸治療思路

4.1 治療思路的理論溯源

有學(xué)者[10]認(rèn)為絡(luò)病的病機(jī)大要可用四字概括,即“滯、虛、毒 、傷 ”。 盡管絡(luò)病有不同類型,而 “瘀阻 ”是它們的共同病機(jī),“久病入絡(luò)”的論點(diǎn)揭示了多種病證發(fā)展的總趨勢(shì)之一,表明各種病證發(fā)展到一定階段均存在絡(luò)脈病變,是許多慢性常見病的基礎(chǔ)病變和共同歸路,也是多種病證在“入絡(luò)”階段異病同治的病理基礎(chǔ),這就是絡(luò)病的實(shí)質(zhì)所在。對(duì)于久病入絡(luò)的治療思路,源于《靈樞?小針解》云：“宛陳則除之者,去血脈也”,絡(luò)病的產(chǎn)生在于絡(luò)脈痹阻不通,故治療時(shí)就應(yīng)以通絡(luò)祛瘀為原則。 “菀”通“宛 ”,王冰注 “菀,積也;陳,久也;除,去也。言絡(luò)脈之中血積而久者,針刺而除去之也”[11]。艾灸療法是中醫(yī)學(xué)瑰寶之一,有“灸治百病 ”、“七年之病 ,求三年之艾 ”之說。因此艾灸常運(yùn)用到慢性病的治療中,艾灸局部作用可以引起局部皮下和肌肉層等不同組織的溫度變化,艾灸的熱效應(yīng)和艾葉焦油的化學(xué)成分等對(duì)經(jīng)穴的刺激能激活血管的自律運(yùn)動(dòng),改善局部微循環(huán),可能是艾灸活血化瘀作用的途徑之一。艾灸時(shí)所產(chǎn)生的物理因子和化學(xué)因子,還可作用于腧穴感受裝置與外周神經(jīng)傳入途徑,刺激信號(hào)傳入中樞,經(jīng)過整合作用傳出信號(hào),調(diào)控機(jī)體神經(jīng) -內(nèi)分泌 -免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以達(dá)到防病治病的功效[12]。久病入絡(luò)的治療應(yīng)該抓住“久、絡(luò)、虛、瘀”,治療注意補(bǔ)虛瀉實(shí)并重,既要通絡(luò)活血化瘀,又要補(bǔ)虛固本。本人對(duì)此采用“阿是灸”和刺血以通絡(luò)化瘀,溫灸以補(bǔ)虛固本,用以治療一些慢性肌筋膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可獲佳效。

4.2 臨床上的具體運(yùn)用特點(diǎn)

眾所周知,灸法治病起到溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)的目的,刺灸治療時(shí)找準(zhǔn)施術(shù)部位采用“阿是灸”結(jié)合刺絡(luò)放血,往往對(duì)一些慢性病起到良好效果。“阿是灸”由筆者自創(chuàng)(阿是灸運(yùn)用的目的是為下一步的刺絡(luò)放血?jiǎng)?chuàng)造條件,即在施術(shù)部位進(jìn)行灸治后,使施術(shù)部位血流加速,血管充盈后再刺絡(luò)放血以達(dá)到治療目的),施灸后往往使皮下的血流量增加[13],此時(shí)可以迅速運(yùn)用刺絡(luò)放血療法。如具體在治療慢性腰腿痛時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)以下情況,在肘窩或委中放血時(shí)常常遇到點(diǎn)刺后出血量達(dá)不到治療目的,尤其是在冬天或遇到年紀(jì)較大的人,這時(shí)先在施術(shù)部位采取電針或按摩療法以松解周圍緊張肌肉,后在病變穴區(qū)艾灸(即“阿是灸”),然后在穴區(qū)進(jìn)行刺絡(luò)使放血順利,后在足三里、神闕、關(guān)元、氣海、腎俞實(shí)施溫灸以固本。這種艾灸和刺絡(luò)結(jié)合的方法使得補(bǔ)瀉結(jié)合。關(guān)于刺絡(luò)和溫灸的時(shí)間和量是施術(shù)重點(diǎn),即溫灸時(shí)間宜長(zhǎng),而刺絡(luò)時(shí)間宜短,溫灸的量宜大,而刺絡(luò)放血的量宜少。無論是刺絡(luò)放血或是灸法,還是兩者的組合使用,只要運(yùn)用得當(dāng),就可起到雙向調(diào)節(jié)作用。

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