謝穎楨，鄒憶懷，孫立滿

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院神經內科、腦病研究室，北京 100700)

王永炎教授于上個世紀70年代在繼承前賢診療經驗基礎上提出化痰通腑法是治療中風病重癥安全有效的治法，并依法創(chuàng)制星蔞承氣湯治療中風急性期痰熱腑實證，顯著提高了中風病的治療效果。歷經30余年經過全國多中心隨機雙盲對照臨床實驗研究和臨床反復驗證，表明及時恰當?shù)倪\用該法能夠改善中風病患者的意識障礙、防止病情加重趨勢和降低病殘損程度?；低ǜㄒ言谌珖茝V應用，取得顯著的社會效益。

本文謹對化痰通腑法產生的理論淵源、痰熱腑實證成因及病機，以及星蔞承氣湯臨床應用指征和療效機制等內容進行闡述。

1 中風急性期化痰通腑法理論淵源

1.1 通腑法治療中風淵源

中醫(yī)用通腑法治療中風，源遠流長，早在東漢末年張仲景的《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》中就有:“風引湯:除熱癱癇”的記載，風引湯組成中大黃為主藥。華佗《中臧經》云:“人病中風偏枯，在中則瀉之……瀉，謂通其塞也”。金元時代，張從正首先明確提出中腑用三化湯(大黃、枳實、厚樸、羌活)通下論治。其所創(chuàng)的三化湯為治中風腑實便秘的代表方。其后劉河間提出中風“內有便溺之阻格”者可用三化湯以及大承氣湯、調胃承氣湯治療。明·王肯堂復擬三一承氣湯治療中風便秘、牙關緊閉、漿粥不入者。

1.2 腑實證與中風病病勢及通腑法的作用

清·沈金鰲著《雜病源流犀燭》中說，中風若“二便不秘，邪之中猶淺”?！爸信K者病在里，多滯九竅……如唇緩、二便閉……邪之中較深，治宜下之宜三化湯;中腑者病在表，多著四肢，其癥半身不遂……然目猶能視，口猶能言，二便不秘，邪之中猶淺?！贝艘员忝嘏c否來判斷中風病勢的深淺。三化湯載《素問病機氣宜保命集·中風論第十》:乃小承氣湯加羌活而成，羌活不獨是祛風，重在升舉清氣，宣郁開竅，疏通經絡，與小承氣湯配伍，一升一降，一開一通，具有宣行氣血、通腑開結、調暢氣機、開通玄府的作用。小承氣湯不僅清熱泄火，寬中行氣，而且更具有降泄痰濁，通瘀導滯的奇異功能。用治中風病急性期，可使諸竅暢利，清升濁降，氣順血和而病趨愈。近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中談及中風時云:“其人之血隨氣而行，氣上升不已，血隨之上升不已……是以治此證者以通大便為要務?！辈⑻岢?“初服建瓴湯一兩劑時，可酌加大黃數(shù)錢?！币陨险f明，歷代醫(yī)家已初步認識到用通腑法治療中風具有調節(jié)氣機升降的作用。

2 中風急性期痰熱腑實證的成因及病機

王永炎教授依據(jù)對大量中風病患者證候演變的細致動態(tài)觀察與系統(tǒng)的治療中風急性期的經驗積累，還有對病因學完整的調查分析和發(fā)病機制的探索，以概括出對中風急性期痰熱腑實證的認識。

臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)腑實證同時具有腑氣不通和痰熱中阻兩方面臨床表現(xiàn)。許多病人中風后1天或數(shù)天會出現(xiàn)便干便秘，以及腹脹、腹?jié)M，或惡心、納差。常伴有口氣臭穢、言語謇澀、神志昏蒙、痰聲漉漉、喉中痰鳴、咯痰或痰多以及體胖臃腫等病證，或伴頭暈頭痛、痰涎壅盛、舌苔黃膩、脈弦滑而大等表現(xiàn)。痰證熱證在腑實前和腑實通后一段時間內都可能存在，由此提出中風病急性期痰熱腑實證候。并根據(jù)痰熱腑實證規(guī)范化的研究、大量臨床資料的統(tǒng)計分析，表明便秘便干、舌苔黃膩、脈弦滑為本證突出的三大特征，構成中風病急性期痰熱腑實證的基本特征。

痰熱腑實證的形成與中風病發(fā)病前的體質狀況、發(fā)病后的病機病勢演變密切相關。

中風病發(fā)病，可因內風旋動，風夾痰瘀痹阻腦絡上擾清竅，風火上擾絡迫血溢導致。病人存在或喜食肥甘厚味，形體肥胖，或有本氣之虛，體弱久病，脾胃虛弱，或平素性情急躁、暗耗肝腎之陰，陰虛陽亢等不同的體質狀況。然而，正虛痰瘀阻絡為其發(fā)病前共同的病理狀態(tài)。

對患者系統(tǒng)動態(tài)觀察研究發(fā)現(xiàn)，素有血瘀又蘊痰濕，氣血不足的病人，遇情志、勞累等誘因，使氣機逆亂于心胸，進而痰濕郁積中焦而化熱，痰熱阻滯，升降失職漸致腑氣不通。而肝陽素盛又兼平時飲食不節(jié)，嗜酒過度或勞倦內傷致使脾失健運，聚濕生痰，痰郁化熱者，是內蓄痰熱的病人，遇到情志火極，內風動越之時，則出現(xiàn)內風夾痰夾火竄擾經脈，痰熱阻滯即可使胃腸氣機不能順降而成腑實，進而可以影響氣血的運行布達。

由上可知，中風后氣機逆亂，痰熱內蘊、阻遏中焦為不同體質患者發(fā)病后核心的病理機轉，是形成痰熱腑實的關鍵。痰熱腑實形成又進一步加重升降失調之勢，影響氣血運行布達，引起痰熱化火，風火相煽，風火擾竅、濁毒上逆，毒損腦絡，使病勢逆轉。通腑化痰瀉熱降濁解毒勢在必行。

3 星蔞承氣湯的來源、組方特點與臨床應用

星蔞承氣湯是王永炎教授系統(tǒng)觀察痰熱腑實證對中風病病情發(fā)展的影響，結合豐富臨床實踐總結出來的?；低ǜ皶r恰當?shù)倪\用在整個中風病治療過程中不容忽視。

星蔞承氣湯為化痰通腑法基本方，是在三化湯基礎上加入全栝樓、膽南星而成。方中全栝樓清熱化痰，理氣散結;膽南星息風化痰清熱，配全栝樓功專清熱化痰，去中焦之濁邪;生大黃煎時后下，峻下熱結，蕩滌腸胃，通腑化濁;芒硝軟堅散結，配生大黃通降腑氣。四藥相配，化痰熱、通腑氣，勢宏力專，能改善中風病急性期諸癥。

星蔞承氣湯臨床應用可辨證加減。大便通而黃膩苔不退屬痰熱瘀阻者應清化痰熱活絡，藥用全栝樓、膽南星、丹參、赤芍、雞血藤等;大便通而苔黃膩，幾天之內又形成腑實者，屬少陽樞機不利，氣郁痰阻化熱成腑實，可配大柴胡湯化裁。風動不已，躁動不安，加鎮(zhèn)肝息風之品，羚羊角、石決明、磁石之類。瘀血重者，加丹參、桃仁、紅花以活血化瘀。黃膩苔呈斑塊樣剝脫，已見陰傷之勢，減膽南星、全栝樓、芒硝、生大黃之量，加麥冬、玄參、女貞子、旱蓮草等味，育陰生津，有增液承氣之意。

星蔞承氣湯有較為明確的適應證，臨證應詳辨細審，把握分寸，對證下藥。此外，掌握瀉下的時機，也很重要。不僅腑實可用，腑氣不順不降也可適當應用本法施治。用通下劑以知為度，不必盡劑。

4 化痰通腑法治療中風的作用機理及現(xiàn)代研究

痰熱腑實是中風病急性期一個重要病理階段，及時化痰通腑是搶救中風急重癥患者的重要環(huán)節(jié)。王永炎教授認為中風病及時運用通腑法，一可使腑氣通暢，氣血得以敷布，以通痹達絡促進半身不遂等癥的好轉;二可使阻于胃腸的痰熱積滯得以清除，使邪有出路，濁邪不得上擾心神，阻斷氣血逆亂，以防內閉;三可急下存陰，以防陰劫于內，陽脫于外，發(fā)生抽搐、戴陽等變證。

本法雖形式在于通便，其機理卻在于通腑泄熱，因為臨床發(fā)現(xiàn)若單純治以西藥瀉下，并不能收到通腑化痰泄熱、熱去神清的效果。甚至對于中風病急性期辨證為痰熱實證的患者，即使腑實尚未形成，亦應預先通腑，此為已病防變之法。

化痰通腑法治療腦梗死急性期，可以改善新陳代謝，排除毒素，增加胃腸蠕動，調節(jié)植物神經功能紊亂，降低機體應激狀態(tài)，降低顱內壓，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)，預防和減輕應激性潰瘍和肺部感染，減輕神志障礙，起到排毒護腦的作用，使患者較易度過急性期，對患者的后期康復非常有利。

現(xiàn)代研究表明，化痰通腑法治療中風病急性期可改善腦腸肽對胃腸道的調節(jié)功能，使血管活性肽、P物質、胃動素(MOT)的釋放量增加，促進腸管運動，清除氨類、吲哚等腸道有害物質。有研究表明，大黃能夠顯著降低全身炎癥反應綜合癥(SIRS)和多器官功能障礙(MODS)患者血清 TNF-α、IL-1β和IL-6水平，減輕炎性介導的免疫炎癥性損傷。膽南星能有效降低血液的凝固性，增加腦血流量，改善血液的“濃、黏、凝、聚”狀態(tài)。因此，推測化痰通腑法可能是通過改善腦循環(huán)，降低機體應激狀態(tài)，調節(jié)“神經-免疫-內分泌”系統(tǒng)來降低中風患者血清TNF-α與NO的水平，從而減輕神經元的缺血性損傷。

化痰通腑法治療中風急癥，是王永炎教授研究中風病證候演變、辨證治療規(guī)律，總結形成中風病綜合診療方案中的一個部分。是在繼承古人注重中風腑實及時通下基礎上的發(fā)展與創(chuàng)新。

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