張麗,甕長水,王秋華,彭楠

21世紀是人口老齡化的時代,老年人的健康及生活質(zhì)量正在受到越來越多的關(guān)注。跌倒標志著衰老進程的開始,是老年人群中日益嚴重的公共衛(wèi)生問題。本文回顧了近年來老年人跌倒人群的多學科風險評估和干預(yù)策略研究進展。

1 跌倒的概念

跌倒是一種突發(fā)的、不自主的體位改變,導(dǎo)致身體的任何部位(不包括雙腳)意外“觸及地面”,但不包括由于癱瘓、癲癇發(fā)作或外界暴力作用引起的摔倒[1-2]。

2 流行病學

老年人跌倒是一種普遍的現(xiàn)象。據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,65歲以上老年人每年跌倒發(fā)生率約為33%,其中半數(shù)以上的人會發(fā)生再次跌倒[3];而80歲以上老年人跌倒的年發(fā)生率高達50%,女性跌倒率為男性的 2倍[2]。

跌倒可嚴重影響老年人的健康及生活質(zhì)量,其中將近一半的跌倒會引起嚴重的損傷。跌倒及其所造成的繼發(fā)損傷,如腦外傷或骨折,給老年人造成了巨大的身心傷害,其中由跌倒引發(fā)骨折的發(fā)病率是心肌梗死的3倍;跌倒也是導(dǎo)致老年人住院率增加和猝死的重要原因之一,現(xiàn)已成為美國老年人死因的第6位。根據(jù)1994年日本相關(guān)統(tǒng)計,墜落死亡主要是由于跌倒造成的,其中65歲以上的老年人占65%[3]。即使跌倒沒有造成身體損傷,也往往產(chǎn)生嚴重的心理緊張和恐懼感,導(dǎo)致老年人自信心降低和日?；顒臃秶s小,不僅不利于老年人的身心健康,導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降,而且可成為引起再次跌倒的危險因素。由于跌倒患者群體呈逐年上升趨勢,給社會造成的經(jīng)濟負擔也相當嚴重。1985年美國老年人每次跌倒損害花費(包括直接費用和間接費用)為4226美元[4],1994年每人次跌倒花費為7399美元,該年全美國老年人跌倒損害的總年花費為202億美元[4]。

中國國內(nèi)的情況同樣嚴峻。根據(jù)2009年2月《中國人口老齡化發(fā)展趨勢研究報告》,中國于1999年進入老齡社會,是目前世界上老年人口最多的國家,現(xiàn)有60歲以上老年人口近1.44億,根據(jù)流行病學推測,由跌倒產(chǎn)生的醫(yī)療費用超過50億人民幣[5]。

3 危險因素

老年人的跌倒不只是與年齡和健康狀況相關(guān),多種非特異性因素也可能造成跌倒[6-7],主要分為外在因素和內(nèi)在因素兩種。

3.1 外在因素 主要是環(huán)境因素,39%～44%的跌倒發(fā)生與環(huán)境有關(guān)[6],例如樓道燈光黑暗、地面濕滑不平、家俱或電話線絆倒、椅子過低、鞋子不合適等均是易引起跌倒的原因[7]。

3.2 內(nèi)在因素 美國CDC指出,跌倒相關(guān)的風險因素包括步態(tài)和平衡功能障礙、下肢肌力下降、感覺減退、體弱多病、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用及其副作用等[6,8]。

3.2.1 平衡功能 研究表明,平衡功能的下降是老年人發(fā)生跌倒的主要原因[9],老年人平衡能力測試可以作為預(yù)測跌倒的指標[10]。衰老會對平衡控制產(chǎn)生不利影響,限制獨立行動能力、姿勢穩(wěn)定性和對外界干擾的反應(yīng)能力。King等發(fā)現(xiàn),平衡能力強弱的分水嶺在60歲,60歲以后每10年下降16%或更多[9],跌倒的危險性將隨之增加。調(diào)查中發(fā)現(xiàn),39.8%跌倒者表現(xiàn)出不同程度的靜態(tài)平衡能力下降[11]。在動態(tài)平衡儀測試中,老年人反應(yīng)時延長,有明顯的不穩(wěn),表明隨年齡增加,傳導(dǎo)神經(jīng)和中樞整合能力明顯失效[7]。一般來說,動態(tài)平衡測試比靜態(tài)平衡測試更能反映出跌倒風險。例如,在靜止站立時,平衡功能減弱具有中度跌倒風險,而對傾斜、轉(zhuǎn)向、坐姿站立的平衡測試則反映出高度跌倒危險[6,12-14]。

3.2.2 步態(tài)的穩(wěn)定性 姿勢穩(wěn)定性的下降和步態(tài)不穩(wěn)是很多老年人面臨的主要問題之一[7]。步態(tài)的步長、步高、連續(xù)性、直線性、平穩(wěn)性等特征與老年人跌倒危險性之間存在相關(guān)性。老年人多采取謹慎的緩慢踱步行走,步幅變短、行走不連續(xù)、腳不能抬到一個合適的高度,從而導(dǎo)致跌倒危險性增加[15]。

3.2.3 感覺功能異常 軀體感覺的檢測是評估跌倒風險的一個獨立變量[7]。80歲以上老年人跌倒發(fā)生率高,與位、聽、視功能減退有關(guān)[5]。視覺除了提供環(huán)境信息,還提供軀體姿勢和運動信息,對老年人姿勢控制或完成較大難度的動作具有重要意義。視覺障礙與姿勢不穩(wěn)定密切相關(guān)。以往的研究表明,站立姿勢閉眼時,姿勢擺動增加30%?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn),視力的敏感性下降是再次跌倒的危險因素;有聽力問題的老年人很難聽到有關(guān)跌倒危險的警告聲音,聽到聲音后的反應(yīng)時間延長也使跌倒危險性增加。前庭功能對維持機體的立體定向有重要作用,本體感覺系統(tǒng)與維持體位的穩(wěn)定性有關(guān)[6,16]。

3.2.4 心理因素 即使是未造成身體傷害的跌倒,也會造成嚴重的社會心理學影響。跌倒后的緊張和恐懼會造成自信心喪失,自發(fā)性運動減少,進而造成肌肉力量下降和不穩(wěn)定性增加,不僅影響老年人生活質(zhì)量,還使再次跌倒的風險增加[17]。

3.2.5 慢性疾病 帕金森病、短暫腦缺血發(fā)作、腦卒中、椎基底動脈供血不足等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可導(dǎo)致平衡紊亂及跌倒;神志模糊、判斷力及認知功能下降也是老年人跌倒的主要危險因素之一;空間視覺功能和認知障礙是導(dǎo)致癡呆老年人跌倒的主要原因[18];骨關(guān)節(jié)炎、炎癥性關(guān)節(jié)病等引起疼痛、姿態(tài)不穩(wěn)定,會增加跌倒的風險。老年人由于膝、踝關(guān)節(jié)活動障礙、肌無力而跌倒的占軀體因素的75%;體位性低血壓可使老年人因腦血流供應(yīng)不足而致跌倒;糖尿病如合并周圍神經(jīng)病變,可以侵及神經(jīng)系統(tǒng)各部位,造成淺感覺逐漸受損,提供錯誤的下肢本體感覺信息,是引起站立不穩(wěn)并導(dǎo)致老年糖尿病患者跌倒的危險因素[19]?？傊?急、慢性身體和精神疾病均可造成老年人多系統(tǒng)功能儲備下降而更易跌倒,許多研究均以有無3種及以上慢性病作為一個因素來說明疾病與跌倒的關(guān)系,而且所患慢性病越多,跌倒的危險越大[3]。

3.2.6 藥物因素 各種藥物的使用是否導(dǎo)致跌倒和骨折,一直是50多個流行病學研究的主題。結(jié)果發(fā)現(xiàn),4種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用會顯著增加跌倒風險。地西泮、抗驚厥劑藥、抗抑郁藥等精神類藥物主要通過影響平衡功能、認知功能、錐體外系作用引起頭暈、反應(yīng)遲緩和體位性低血壓。與不服用這些藥物的個體相比,服用精神類藥物者的跌倒和骨折風險增加了2倍。用藥種類越多,發(fā)生跌倒的危險性越大[20-21]。

3.2.7 下肢肌肉力量減弱 可導(dǎo)致平衡下降、異常步態(tài)、活動減少,是造成跌倒風險增加的危險因素。Ⅱ型肌纖維減少可以解釋與衰老有關(guān)的肌力流失。膝關(guān)節(jié)伸展強度減少會增加跌倒和骨折雙重風險[22]。而股四頭肌的力量減弱或踝關(guān)節(jié)背屈強度下降及髖部力量減弱,均會加大老年人跌倒風險[23]。根據(jù)一項老年女性的訓(xùn)練干預(yù)研究,髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)力量的改善與動態(tài)穩(wěn)定性的改善直接相關(guān)。這些研究結(jié)果一致表明,下肢肌力流失是老年人跌倒的重要危險因素,而力量訓(xùn)練是一個可行的降低跌倒風險的方法。

3.2.8 反應(yīng)時間延遲 快速適當?shù)姆磻?yīng)能力對避免跌倒非常重要。作為獨立的老年人跌倒危險因素,反應(yīng)時間可通過測量對刺激作出反應(yīng)的時間、開始行動的時間和完成行動的時間進行評估。60多歲人的反應(yīng)時間比20多歲人延長了約25%,超過70歲人反應(yīng)延遲更加明顯。有跌倒風險的老年人在反應(yīng)時間和運動時間上都有延長。有跌倒史者比沒有跌倒史者反應(yīng)明顯緩慢[6,8]。

綜上可見,跌倒不是由于某個單一系統(tǒng)的異常所致,而可能是多個系統(tǒng)的病變相互作用的結(jié)果。某個單一因素并不能直接導(dǎo)致跌倒發(fā)生,但幾種因素輕度異常的共同作用使跌倒風險大大增加。危險因素越多,其功能障礙程度越嚴重,發(fā)生跌倒的可能性越大。全面認識跌倒的風險因素,才有可能預(yù)防跌倒的發(fā)生[3,6,8]。

4 多學科風險評估和預(yù)防干預(yù)策略

盡管跌倒在老年人群中普遍發(fā)生,但并非自然老化的必然結(jié)果,而是可以預(yù)防和控制的。只要能明確其危險因素,就可以制定有效的、有針對性的預(yù)防方案。跌倒的預(yù)防旨在對潛在的風險因素進行客觀評估,制定干預(yù)和鍛煉計劃,在不影響生活的情況下,減低跌倒的風險[3,6]。跌倒的康復(fù)計劃對老年患者具有重要的臨床意義和經(jīng)濟效益。

通過回顧性隨機對照臨床試驗,發(fā)現(xiàn)大部分跌倒的干預(yù)措施都是有效的,但由于導(dǎo)致跌倒的影響因素復(fù)雜多變,多因素的干預(yù)措施對于預(yù)防跌倒的效果已經(jīng)獲得充分肯定[24-25]。老年人跌倒預(yù)防措施應(yīng)包括加強跌倒健康教育、多因素跌倒風險評估、加強運動和平衡功能訓(xùn)練、改善關(guān)節(jié)功能、克服跌倒恐懼、嚴密藥物監(jiān)控和積極治療相關(guān)疾病等。

4.1 加強跌倒健康教育 加強健康教育是一個公認的干預(yù)措施。建立老年人跌倒預(yù)防健康教室,普及跌倒風險意識,對存在高風險的老年人和家屬提供健康教育并進行針對性的訓(xùn)練,能降低及消除引起跌倒的危險因素,降低跌倒的發(fā)生率、致殘率[7]。

4.2 多學科、多因素的跌倒風險評估與篩查 相關(guān)疾病和功能障礙的早期檢測有助于篩選出存在跌倒風險的人群。直接性的檢查如步態(tài)、平衡、轉(zhuǎn)向能力和關(guān)節(jié)功能等,是非常必要的。通過病史和相關(guān)檢查可以發(fā)現(xiàn)跌倒的風險因素。此外還有很多評估方法用于明確平衡功能和活動功能的下降,可以提供客觀、量化評估數(shù)據(jù),以識別與跌倒相關(guān)的危險因素[7]。

4.3 平衡功能評估與訓(xùn)練 平衡功能的干預(yù)是當前的研究熱點,老年人應(yīng)定時評估平衡功能,同時每年至少進行1次視力和前庭功能檢查。有跌倒風險的老年人最好能夠每周至少3次進行專業(yè)的、個體化的平衡功能訓(xùn)練[11]。這些訓(xùn)練包括后向行走、側(cè)向行走、腳跟行走、腳尖行走、坐姿起立,不僅可增加本體感受器的敏感度,而且可增強肌肉運動的分析能力和判斷運動時間的精確度,降低跌倒的危險性。太極拳、秧歌、健步走等運動都證明對老年人的平衡能力有良好的作用。有眩暈和身體搖晃的老年人通過平衡能力訓(xùn)練能夠顯著提高靜態(tài)與動態(tài)平衡能力[13-14,26]。

4.4 增加運動量 美國健身和體育協(xié)會建議,將規(guī)律運動作為中老年人跌倒的預(yù)防措施。經(jīng)常進行體育運動有利于心臟、呼吸、血管、內(nèi)分泌、免疫等各系統(tǒng)功能,可增強肌力,減輕甚至可能逆轉(zhuǎn)肌肉萎縮,減緩許多年齡相關(guān)性的肌肉骨骼系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能減退,甚至可替代藥物治療或作為藥物治療的輔助治療?？茖W的運動不會加重現(xiàn)有疾病或增加關(guān)節(jié)不適感[6,25]。

參加低強度的運動訓(xùn)練、小運動量下肢訓(xùn)練、水中運動、步行、有氧運動、太極拳等[7]均可有效降低跌倒率和跌倒損傷。研究發(fā)現(xiàn),通過參與一組包括平衡訓(xùn)練、每周90 min的中等強度的肌肉加強訓(xùn)練和60 min的中等強度步行訓(xùn)練的運動組合,可以減少跌倒的發(fā)生。另一項研究顯示,6個月太極拳干預(yù)方案后,老年人跌倒次數(shù)減少,跌倒率下降,跌倒后損傷減輕,而且增強了70歲以上、不愛運動老年人的平衡功能和體質(zhì)[22]。需要注意的是,由于運動種類眾多,應(yīng)科學選擇運動的組合模式(不同類型、數(shù)量、頻率等)。

4.5 積極治療相關(guān)疾病 積極治療帕金森病、認知障礙、腦卒中等神經(jīng)或精神性疾患,能有效減少跌倒發(fā)生;對患有高血壓、糖尿病等慢性病患者,除應(yīng)治療其基礎(chǔ)疾病外,還應(yīng)特別注意其暈厥史;對有骨關(guān)節(jié)肌肉疾病者,應(yīng)進行功能鍛煉以保持骨關(guān)節(jié)的靈活性,防止肌肉萎縮無力和骨質(zhì)疏松,特別是要加強下肢肌肉力量和關(guān)節(jié)的鍛煉[7]。

4.6 監(jiān)控藥物副作用和相互作用 對于服用多種藥物和有明顯副作用藥物的患者,應(yīng)進行跌倒風險評估,以確定是否需要更換或停藥,以避免對平衡和注意力的負面影響。多個研究認為,減少精神藥物的使用應(yīng)是降低跌倒風險優(yōu)先選擇的措施;即使使用精神藥物,也應(yīng)維持最小量,并告知患者藥物的不良反應(yīng)及預(yù)防措施[6,24]。

4.7 環(huán)境支持 美國CDC調(diào)查發(fā)現(xiàn),老年人大部分時間待在家里,保障生活環(huán)境的安全非常重要[6]。老年人的活動場所應(yīng)平整、干爽、沒有障礙物,在廁所、浴缸及樓梯兩旁安裝扶手,家庭照明也應(yīng)改善。對有跌倒史的老年人,應(yīng)由專業(yè)人員為其進行家庭危險評估和環(huán)境改造[24]。

4.8 其他預(yù)防方法 推拿治療通過適當?shù)氖址?影響軟組織和神經(jīng)系統(tǒng),有利于改善老年人關(guān)節(jié)功能障礙,可以防止、延遲或逆轉(zhuǎn)功能衰退,預(yù)防跌倒發(fā)生。使用生物反饋訓(xùn)練有助于老年人行走時姿勢的控制和體重的支撐[6]。

5 老年人跌倒未來研究方向

近年來,老年人跌倒的研究不斷深入,但是該領(lǐng)域仍還存在一系列問題有待解決。

5.1 規(guī)范跌倒風險評估體系 客觀、全面的風險評估體系是保障老年人跌倒預(yù)防有效性的前提。到目前為止,對老年人跌倒風險的評估僅局限于單純利用量表或平衡測試設(shè)備進行初步的定性研究,而且在測試方法的選擇上尚未形成一定的規(guī)范,存在較大的隨意性,因此多學科、多系統(tǒng)的橫向比較研究缺乏統(tǒng)一的標準。而結(jié)合多種測試方法、建立定量風險評估體系將是今后需要重點研究的方向。

5.2 建立科學的、個性化的跌倒高風險人群干預(yù)方案 目前研究的結(jié)論已經(jīng)充分肯定了多因素跌倒風險干預(yù)方案的有效性,但由于老年人跌倒涉及因素多,患者病情復(fù)雜,不同個體間差異明顯,很難明確具體的原因并給出合理的干預(yù)或治療方案。只有在全面、準確評估跌倒風險的基礎(chǔ)上,才能制定個性化的干預(yù)或康復(fù)方案,從而更有效地預(yù)防跌倒。而該領(lǐng)域尚需在今后的臨床實踐中摸索建立。

5.3 跌倒風險評估的數(shù)學建模 跌倒的發(fā)生涉及到年齡、健康狀態(tài)、感覺因素、下肢力量、心理因素、藥物應(yīng)用等多因素、多層次之間的交互作用,是一種復(fù)雜的生物反應(yīng)的結(jié)果。目前對這一復(fù)雜系統(tǒng)的行為特點和作用規(guī)律還缺乏在整體層面上的了解和研究手段[23]。今后的研究如能著眼于通過數(shù)學的方法,探索科學描述此類復(fù)雜生物反應(yīng)系統(tǒng),確定各要素、子系統(tǒng)間對跌倒風險和干預(yù)效果的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)和認識跌倒發(fā)生的系統(tǒng)行為規(guī)律,將有助于跌倒的評估和干預(yù)體系更加科學化、理論化、標準化。

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