柏榮波

近年來(lái)小切口膽囊切除術(shù)以其微創(chuàng)性、安全性、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，成為外科膽囊切除的常用術(shù)式之一，在國(guó)內(nèi)已廣泛開展[1]。2003年1月至2009年12月射陽(yáng)縣盤灣中心衛(wèi)生院對(duì)小切口膽囊切除術(shù)進(jìn)行適當(dāng)改良，手術(shù)安全性相對(duì)增加，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共62例，男性37例，女性35例；年齡23～73歲，中位年齡48.6歲。急診手術(shù)9例，擇期手術(shù)53例。膽囊結(jié)石、膽囊炎56例，膽囊息肉6例。62例患者臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹痛，部分患者伴有右肩部或右背部放射痛。

1.2 方法

采取硬膜外麻醉53例，全麻7例，取頭高腳低稍左傾斜臥位，切口部位選擇以肋緣下與腹直肌外緣之交匯點(diǎn)為基本點(diǎn)，平行于肋緣，外側(cè)占1/3，內(nèi)側(cè)占2/3，切口長(zhǎng)6～8cm，偏胖者切口稍向外延，逐層進(jìn)腹，顯露出Calot三角，明確膽囊管、膽總管和肝總管的解剖關(guān)系，先后分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，以粗絲線結(jié)扎膽囊管后懸提，暫不切斷。再?gòu)哪懩业撞块_始向膽囊頸部游離膽囊漿膜，將膽囊從膽囊床完整剝離，確認(rèn)膽囊動(dòng)脈無(wú)疑后再切斷、結(jié)扎，在距膽總管約0.5cm處切斷并結(jié)扎、縫扎膽囊管。遇到Calot三角區(qū)解剖不清者可逆行分離切除膽囊，膽囊床徹底止血。

2 結(jié) 果

本組62例全部治愈，手術(shù)時(shí)間40～85min，平均（55.69±7.89）min；切口長(zhǎng)度6～9cm，平均（7.03±0.45）cm。手術(shù)過(guò)程術(shù)中無(wú)膽管損傷患者，無(wú)死亡病例，62例患者手術(shù)后8～26h下床活動(dòng)，住院4～7d，平均（4.23±1.56）d。術(shù)后隨訪7～53個(gè)月，平均（24.78±9.54）個(gè)月，無(wú)切口感染，切口瘢痕小，外形美觀。

3 討 論

膽囊切除術(shù)是外科常見(jiàn)手術(shù)，手術(shù)是一種創(chuàng)傷性刺激，對(duì)機(jī)體的生理功能有影響，創(chuàng)傷越小影響越小，減少創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低或消除并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者痛苦，是臨床外科努力的目標(biāo)，而這也正是微創(chuàng)手術(shù)的最終目的。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)技術(shù)成熟、安全，但切口大，創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛較劇，患者恢復(fù)慢，瘢痕明顯而不為大多數(shù)患者接受。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是外科的熱門，自腹腔鏡膽囊切除術(shù)廣泛用于膽囊切除手術(shù)以來(lái)，開腹膽囊切除術(shù)受到了很大的挑戰(zhàn)，但是由于腹腔鏡設(shè)備要求高，費(fèi)用大，一時(shí)還不能在基層醫(yī)院廣泛開展[2]。

小切口膽囊切除術(shù)應(yīng)用得當(dāng)，能取得較好的治療結(jié)果，但是小切口膽囊切除術(shù)肝外膽道損傷的發(fā)生率仍然較高，具有潛在危險(xiǎn)性，與切口過(guò)小，術(shù)野暴露欠佳、操作空間小，過(guò)度牽拉有關(guān)[3]。因此如何在“縮小切口、減少創(chuàng)傷”與“充分顯露、控制并發(fā)癥”這二者之間取得平衡，以提高整體治療效果是關(guān)鍵。小切口膽囊切除術(shù)的切口長(zhǎng)度及類型目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)患者需5～6cm，本組切口稍做延長(zhǎng)為6～8cm（仍明顯小于傳統(tǒng)剖腹膽囊切除手術(shù)的10～12cm以上）與小切口膽囊切除術(shù)切口相比，雖然延長(zhǎng)不是很多，但恰能達(dá)到較滿意的術(shù)中顯露，方便術(shù)中探查，僅借助普通膽道器械即可順利完成手術(shù)，且經(jīng)臨床觀察保證了低創(chuàng)要求，本文結(jié)果顯示手術(shù)過(guò)程均順利，本組62例全部治愈，手術(shù)時(shí)間40～85min，平均（55.69±7.89）min；切口長(zhǎng)度6～9cm，平均（7.03±0.45）cm。手術(shù)過(guò)程術(shù)中無(wú)膽管損傷患者，無(wú)死亡病例，62例患者手術(shù)后8～26h下床活動(dòng)，住院4～7d，平均（4.23±1.56）d。術(shù)后隨訪7～53個(gè)月，平均（24.78±9.54）個(gè)月，無(wú)切口感染，切口瘢痕小，外形美觀。因此，開展的改良小切口膽囊切除術(shù)大大降低了手術(shù)難度和過(guò)小切口的風(fēng)險(xiǎn)性，同樣具有腹壁損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后腸功能恢復(fù)快等低創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[4]。

綜上所述，本文開展的改良小切口膽囊切除術(shù)取得很好的療效，可以在基層醫(yī)院推廣。但膽道解剖變異較大，加之手術(shù)視野較小，稍有不慎，易發(fā)生并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。小切口膽囊切除術(shù)主要適于體型消瘦和中等，估計(jì)局部病變較輕、手術(shù)簡(jiǎn)單者，常見(jiàn)指征有：?jiǎn)渭冃阅懩医Y(jié)石；膽囊息肉樣病變；位置下移或有系膜的膽囊，上述情況可清楚解剖關(guān)系，安全順利完成膽囊管及血管處理。禁忌證包括嵌入肝內(nèi)膽囊；合并肝硬變門靜脈高壓；Mirizzi綜合征；膽囊癌變；合并肝內(nèi)外膽管狹窄；肝內(nèi)膽管結(jié)石；既往有復(fù)雜腹部手術(shù)史；需要進(jìn)行腹部其他部位探查等[5]。同時(shí)堅(jiān)持明視下操作，警惕解剖變異、病理、手術(shù)的危險(xiǎn)因素等，始終堅(jiān)持常規(guī)膽囊切除手術(shù)的步驟及對(duì)異常情況的慎重、精心處理，出現(xiàn)意外及時(shí)延長(zhǎng)切口是預(yù)防并發(fā)癥的有效措施，本組有5例及時(shí)延長(zhǎng)切口，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

[1]華積德.微創(chuàng)外科是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2005,22(1):577-578.

[2]彭俊.不同切口膽囊切除術(shù)臨床療效分析[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2009,16(8):12.

[3]王志偉,范嶺.微創(chuàng)小切口及腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的研究[J].河北醫(yī)藥,2009,31(6):666-667.

[4]黃俊剛,吳偉,段小剛等.改良式小切口膽囊切除術(shù)15O例分析[J].航空航天醫(yī)藥,2009,20(9):21-22.

[5]黃成寬.小切口膽囊切除術(shù)35例臨床體會(huì)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(2):185-185.