石延軍 高 穎

吉林省遼源市中醫(yī)院神經(jīng)外科（136200）

亞低溫治療是治療重型顱腦損傷的有效方法之一。近年來，臨床應(yīng)用取得較好的效果，但諸多問題還有待進一步探討。遼源市中醫(yī)院2003年1月至2009年12月用亞低溫治療重型顱腦損傷96例，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為傷后24h入院的重型顱腦損傷患者（GCS≤8分），且無其他重要臟器合并傷或功能衰竭，無低血壓（收縮壓≤90mmHg）者，96例重型顱腦損傷患者，男性64例，女性32例，年齡最大81歲，最小14歲，平均45歲；受傷至入院時間15min～3h，平均1h；致傷原因；車禍傷56例，墜落傷36例，打擊傷4例。隨機分為治療組與對照組各48例。

1.2 診斷與臨床經(jīng)過

診斷為重度顱腦挫傷68例，腦干傷28例，伴顱內(nèi)血腫84例；GCS評分：3～5分76例，6～8分20例；雙側(cè)瞳孔散大44例，單側(cè)瞳孔散大52例。臨床經(jīng)過：開始使用亞低溫治療在傷后3h～7d，平均為1.5d，持續(xù)時間最長20d，最短4d。開顱行血腫清除及骨瓣減壓68例，氣管切開76例，中樞性發(fā)熱60例，亞低溫治療過程中降溫過度致心跳驟停8例，肺部感染12例。監(jiān)測：全部患者在亞低溫治療室給予心率、血壓、呼吸、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測，部分患者給予中心靜脈壓及顱內(nèi)壓監(jiān)測。

1.3 亞低溫治療的方法

治療組：患者急診入院或手術(shù)后立即采用密切貼敷式全身進行有效降溫，使用冬眠合劑（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，哌替啶100mg）肌內(nèi)注射，30min后使用全身冰毯、冰帽降溫或物理降溫同時給予：冬眠合劑（氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg+卡肌寧200～400mg+生理鹽水500mL），用微量泵靜脈維持，在6～8h后使肛溫降至32～35℃，并控制在此溫度水平，根據(jù)患者的體溫、心率、血壓和肌張力調(diào)整用量，保證患者安靜、無寒戰(zhàn)和血壓不低于70mmHg為度。通常降溫3～7d，當患者顱內(nèi)壓正常時停用低溫藥，撤去降溫物自然復(fù)溫。對照組：除不采用亞低溫措施外，其余治療及搶救措施與亞低溫組相同，即均給予控制血壓、脫水、營養(yǎng)腦細胞等方法，連續(xù)觀察患者的神志、瞳孔、肛溫（RT）、血壓、呼吸、脈搏、心電、血氧飽和度。定期取動脈血氣分析，每日抽血監(jiān)測血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能和血漿生化指標。

1.4 療效標準

療效以格拉斯哥預(yù)后評分（GCS）評：①良好：恢復(fù)良好，能正常生活；②中殘：生活能自理；③重殘：意識清楚，生活不能自理；④植物生存；⑤死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 病死率

48例亞低溫治療的患者中，存活率為79.2%（38/48），恢復(fù)良好率58.3%（28/48），病死率20.8%（10/48）；48例對照組患者中，存活21例（43.8%），死亡27例（46.2%），P＜0.05。

2.2 顱內(nèi)壓

亞低溫組和對照組患者傷后第2日顱內(nèi)壓分別為（3.95±0.3）kPa和（4.04±0.2）kPa；傷后第7日亞低溫組和對照組顱內(nèi)壓分別為（2.52±0.2）kPa和（3.75±03）kPa，P＜0.01。

2.3 生命體征

亞低溫治療組患者傷后6d內(nèi)體溫在34～35℃，對照組患者體溫在38℃。亞低溫組患者心率有所下降，對照組患者心率持續(xù)增加。兩組患者平均動脈壓平穩(wěn)，無明顯波動。

2.4 血糖

亞低溫組和對照組患者傷后3d內(nèi)血糖分別為（10.2±2.4）mmol/L和（9.1±3.9）mmol/L；傷后第7日血糖分別為（5.6±1.4）mmol/L和（8.6±1.1）mmol/L，P＜005。

2.5 血氣和電解質(zhì)

兩組患者傷后3d內(nèi)動脈血pH、氧分壓和二氧化碳分壓無明顯差異。兩組患者傷后血漿電解質(zhì)也無明顯差異。

3 討 論

重型顱腦損傷后，由于腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙，顱內(nèi)壓增高，高熱以及呼吸功能不全，休克等多種因素造成腦組織缺氧[1]，早期發(fā)生的腦缺血、缺氧改變是導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷的主要原因[2]。目前，在低溫治療中根據(jù)體溫將治療溫度分為5類，極深低溫：0～5℃；超深低溫：5～10℃；深低溫：10～28℃；中低溫：28～32℃；輕度低溫：33～36℃。后二者又統(tǒng)稱為亞低溫。亞低溫治療重型顱腦損傷的病例選擇，根據(jù)只達石等[1]觀點，合并低血壓休克者、全身衰竭者、年老伴心血管功能不良者以及顱內(nèi)血腫觀察階段，均禁止行亞低溫治療。重型顱腦損傷（GCS評分3～8分）病死率和病殘率遠高于輕型患者。國內(nèi)大宗病例報道，病死率在17.6%～41.7%之間[1,2]。雖然現(xiàn)有的醫(yī)療措施不能改變原發(fā)性損傷，但是除了“致死性”的原發(fā)性損傷外，有效控制顱腦損傷后的繼發(fā)改變，能夠明顯降低病死率、病殘率，提高治愈率。根據(jù)亞低溫治療的腦保護作用，我們對本組患者實施亞低溫治療，取得了較好的效果。

3.1 通過對本資料兩組病例的比較分析，發(fā)現(xiàn)亞低溫組ICP于對照組有顯著差異，說明亞低溫能有效的降低顱內(nèi)壓，同時，病死率較對照組明顯下降，說明能改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。目前已證實亞低溫降低顱內(nèi)壓和改善患者神經(jīng)功能的機制有以下幾方面：①降低腦耗氧量，維持正常的腦血流和細胞能量代謝，減輕乳酸堆積，以及保護血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓，改善缺血后低灌注及防止過度灌注損傷[2]；②抑制白三烯生成，保護血腦屏障減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓；③減少內(nèi)源性有害因子（乙酰膽堿、兒茶酚胺、興奮性氨基酸）的生成和釋放；④減少鈣離子內(nèi)流阻斷鈣對神經(jīng)的毒性作用；⑤減少腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，減輕腦組織的損害，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)[3,4]；⑥抑制氧自由基的產(chǎn)生和一氧化氮合成酶的活性，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)[3-5]。根據(jù)實驗研究，體溫每下降1℃，腦血流則減少6%～7%，顱內(nèi)壓降低5.5%，腦組織代謝相應(yīng)降低，在30℃時，腦代謝為正常的50%，腦代謝率下降，能提高腦對缺氧的耐受力，研究證實：30℃時，腦保護作用提高2倍[6]。

3.2 實施亞低溫治療應(yīng)注意的問題：①使用亞低溫治療中需注意循環(huán)體溫不能調(diào)得太低，以12～16℃為宜，低于10℃有可能會因降溫過度出現(xiàn)心室顫動而死亡。在本組病例中，有1例因肛溫降至27℃，出現(xiàn)室顫、心臟停搏，經(jīng)除顫復(fù)溫后得以治愈。②冬眠藥物的劑量也需及時調(diào)整，冬眠一號為強交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)阻滯劑，并對體溫中樞有直接的抑制作用，藥物效果明確，劑量需個體化調(diào)整，少數(shù)人小劑量則出現(xiàn)明顯作用，若不調(diào)整，會產(chǎn)生降溫過度。亞低溫治療中有寒戰(zhàn)反應(yīng)，加大劑量后得到控制。③關(guān)于亞低溫治療的持續(xù)時間：常規(guī)為3～5d，最多不超過10d，否則并發(fā)癥將會很嚴重。在本組患者中有4例亞低溫治療在18～20d，占16%，降溫期間，兩次試停均因高熱而持續(xù)應(yīng)用，在18～20d停用后體溫正常，病情逐漸改善，痊愈出院。亞低溫治療的持續(xù)時間，我們體會到應(yīng)分為兩種：一種為常規(guī)療程，可解決80%的病例；另一種可稱為長療程，維持時間14～21d，適宜長療程的患者。對于腦傷重，中樞性高熱出現(xiàn)早，GCS計分＜6分的患者在維持亞低溫治療時，可試停觀察，若肛溫回升較快，停降溫后每2h遞升1℃，達38℃時應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。④在亞低溫治療后期，需特別注意機體的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)的補充，調(diào)整電解質(zhì)，使并發(fā)癥盡可能得到避免。在整個治療期間，應(yīng)用脫水劑、氧自由基清除劑以及改善循環(huán)、防治腦血管痙攣的藥物，糾正低氧血癥，抑制患者血糖升高[7,8]。亞低溫組，肺部感染12例，心律不齊19例；常溫組肺部感染10例，心律不齊21例，差異無顯著性。低溫療法對重型顱腦損傷有肯定的作用，且操作簡單，安全可靠，無嚴重的并發(fā)癥。亞低溫治療3～7d，能明顯降低病死率，提高預(yù)后良好率。但在亞低溫治療期間，必須嚴密監(jiān)測生命體征的變化，避免遲發(fā)生顱內(nèi)血腫發(fā)生而延誤診斷，同時加強護理，保持呼吸道通暢，防止肺部繼發(fā)感染，防止局部凍傷。

亞低溫治療可提高重型顱腦損傷的治愈率，降低病死率及病殘率，是治療顱腦損傷的綜合措施之一，對顱腦損傷有肯定的療效，值得推廣應(yīng)用。

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[2] 易聲禹.救治1336例重型顱腦損傷的經(jīng)驗[J].創(chuàng)傷雜志,1989,5(1):1-3.

[3] 林孝文.急性重型、特重型顱腦損傷728例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,1982(2):92.

[4] 劉雪平,王鳳焰.亞低溫治療腦損傷的應(yīng)用研究[J].國外醫(yī)學·神經(jīng)病學神經(jīng)外科分冊,1997,24(5):235-236.

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