張文現(xiàn) 陳耀明

(河南省洛陽鋼鐵集團(tuán)公司職工醫(yī)院外二科 河南洛陽 471023)

經(jīng)皮切吸聯(lián)合膠原酶溶盤術(shù)治療腰椎間盤突出癥①

張文現(xiàn) 陳耀明

(河南省洛陽鋼鐵集團(tuán)公司職工醫(yī)院外二科 河南洛陽 471023)

目的 觀察經(jīng)皮切吸聯(lián)合膠原酶溶盤術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效。方法 分析104例腰椎間盤突出癥應(yīng)用經(jīng)皮切吸聯(lián)合膠原酶溶盤術(shù)的優(yōu)良率。結(jié)果 經(jīng)皮切吸聯(lián)合膠原酶溶盤術(shù)治療腰椎間盤突出癥優(yōu)良率＞90%。結(jié)論 經(jīng)皮切吸聯(lián)合膠原酶溶盤術(shù)治療腰椎間盤突出癥擴(kuò)大了適應(yīng)證且療效確切。

椎間盤移位 腰椎 切吸術(shù) 膠原酶

腰椎間盤突出癥的介入治療方法很多,如經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)、膠原酶溶盤術(shù)、射頻消融術(shù)、椎間盤臭氧分子消融術(shù)等。因創(chuàng)傷小,費(fèi)用低,恢復(fù)快,臨床應(yīng)用廣泛。但臨床報(bào)道單一手術(shù)優(yōu)良率較低約70%,且實(shí)際臨床應(yīng)用復(fù)發(fā)率較高,手術(shù)適應(yīng)證范圍較小,從而影響臨床推廣。我科應(yīng)用經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)聯(lián)合膠原酶溶盤術(shù)治療腰椎間盤突出癥104例,優(yōu)良率高達(dá)90%,報(bào)道如下。

1 臨床資料

我科2005年2月至2008年2月收集臨床病例共104例。其中男61例,女43例;年齡18～72歲,平均42歲;病程最長20年,最短6個(gè)月;其中L4/545例,L5S129例,L4/5合并L5S110例。

2 手術(shù)方法

2.1 設(shè)備

國產(chǎn)自動(dòng)旋切器、電動(dòng)吸引器、“C”型臂X線機(jī)、國產(chǎn)膠原酶針。

2.2 影像學(xué)

本組患者均術(shù)前常規(guī)X線片,椎間盤CT及腰椎核磁共振檢查,明確腰椎間盤突出,并與癥狀,體征相吻合,伴腰椎Ⅰ°滑脫3例,有開放手術(shù)史2例,后縱韌帶骨化6例。

2.3 手術(shù)過程

術(shù)前20min常規(guī)鹽酸哌替啶針50mg肌注,取側(cè)臥位患側(cè)在上,術(shù)區(qū)消毒鋪無菌巾,腰4/5間隙經(jīng)后正中線向患側(cè)旁開約8～11cm與冠狀面夾角約40°。2%利多卡因5mL局部浸潤麻醉后透視下穿刺至側(cè)位在間隙中后2/5交界處,前后位位于椎間盤中央。腰5骶1間隙穿刺時(shí),患側(cè)下肢伸直輕度牽引,對側(cè)下肢屈髖屈膝于髂背平面旁開及冠狀面夾角不變,針尾向頭側(cè)傾角約30～40°穿刺。穿刺成功后拔出針芯逐一置入工作套管,纖維環(huán)環(huán)踞開窗,導(dǎo)入電動(dòng)切割器,尾端連接生理鹽水1000mL加慶大霉素針16萬單位、林可霉素針1.2g,邊切割邊沖洗同時(shí)吸引。術(shù)畢拔管,針道加壓。然后用15cm長的18號(hào)穿刺針再次穿刺,基本同切吸術(shù),一般穿刺點(diǎn)旁開9～13cm,局麻后透視下對準(zhǔn)椎間孔的1/2處緩慢刺入硬膜外腔,測負(fù)壓,回抽無腦積液,用歐乃派克2mL硬膜外造影,正位呈條帶狀與脊柱重疊,側(cè)位呈線條狀沿椎體后緣分布,此時(shí)靜脈推注地塞米松針10mg,膠原酶針600單位生理鹽水2mL溶解后通過穿刺針緩慢注入,拔針包扎。突出物較大或后外側(cè)局限性脫出時(shí),CT定位下經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)直接穿刺入突出物內(nèi),2%利多卡因針2mL行腰麻試驗(yàn),20～30mi n后無腰麻現(xiàn)象發(fā)生后,靜脈推注地塞米松針10mg、膠原酶針600單位生理鹽水2mL溶解后通過穿刺針緩慢注入,即盤外突出物內(nèi)注射。

3 術(shù)后管理

術(shù)后臥床1～2周,常規(guī)抗生素預(yù)防感染3～5d,并給20%甘露醇注射液、β-七葉皂苷鈉針、地塞米松磷酸鈉針等消炎鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用,指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉,直腿抬高練習(xí),3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng),避免久坐。

4 療效評(píng)定

4.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]

優(yōu):直腿抬高試驗(yàn)＞70°,腰腿痛消失,肌力及皮膚感覺正常。良:直腿抬高試驗(yàn)＞70°,勞累后偶有腰痛,休息后可自行緩解,下肢及腰部活動(dòng)不受限。

可:直腿抬高試驗(yàn)較術(shù)前增高,但＜70°,常有疼痛,活動(dòng)受限。差:直腿抬高試驗(yàn)及疼痛均無改善。

4.2 療效評(píng)定結(jié)果

本組104例,隨訪時(shí)間1～2年,術(shù)后6個(gè)月后按療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)價(jià),優(yōu)57例,良39例,可6例,差2例,優(yōu)良率92.3%。一般術(shù)后癥狀立即緩解,約有1/4病人術(shù)后3～7d出現(xiàn)癥狀反彈,但較術(shù)前輕,多在1～3周后恢復(fù)。1例差為開放手術(shù),復(fù)發(fā)瘢痕粘連,經(jīng)再次開放手術(shù)顯示為纖維瘢痕而非殘留髓核。本組無一例出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

5 討論

(1)必須要準(zhǔn)確操作,行切吸術(shù)時(shí)盡可能多取出髓核組織,減壓充分,有利于減輕神經(jīng)根及椎間盤痛覺感受器的刺激,椎間盤內(nèi)壓力降低與纖維環(huán)開窗使部分椎間盤還納。但由于不能針對突出的髓核組織直接切吸,總會(huì)殘留部分髓核組織,致使其對突出程度較重、髓核組織突破后縱韌帶和纖維環(huán)脫入椎管、脫出髓核與神經(jīng)根有嚴(yán)重粘連的患者治療不理想,而結(jié)合膠原酶能對椎間盤中的髓核組織進(jìn)行特異性溶解,不損傷周圍神經(jīng)、肌肉等組織[2],有效解除機(jī)械性壓迫。

(2)手術(shù)適應(yīng)證的選擇是治療能否成功的關(guān)鍵,要求有明確腰腿痛病史,下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性,背伸或屈趾肌力下降,伴或不伴下肢、足部麻木或感覺減退,腰部壓痛、叩擊痛伴或不伴下肢放射痛,體格檢查定位體征與影像學(xué)表現(xiàn)與椎間盤突出節(jié)段相一致;正規(guī)保守治療兩個(gè)月無效或反復(fù)發(fā)作;急性發(fā)作癥狀嚴(yán)重且患者年輕的;對于高齡患者腰椎退變,或繼發(fā)腰椎管狹窄,癥狀重,或伴有部分鈣化,突出物大的符合孫剛等[3]重疊療法適應(yīng)癥選擇;影像學(xué)顯示突出物形態(tài)規(guī)則、表面光滑、界限清楚,突出物軟組織影不超過椎管矢狀徑50%,突出物原則上呈水平狀向椎管內(nèi)移位、向上、向下脫垂不超過5mm,伴有骨化、鈣化、骨性側(cè)隱窩狹窄最近發(fā)作病史不超過半年的;開放性手術(shù)后復(fù)發(fā)能排除因局部粘連的均能取得較滿意療效。須排除嚴(yán)重的骨性椎管狹窄、真性滑脫、節(jié)段不穩(wěn)、游離型巨大脫垂或有馬尾綜合癥的

（3）本組病人優(yōu)良率達(dá)90%以上,取得了與傳統(tǒng)開窗、開放手術(shù)優(yōu)良率相近的療效,較傳統(tǒng)手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、操作相對簡單,療效差時(shí)不影響再次手術(shù),避免了傳統(tǒng)手術(shù)后粘連及瘢痕等所致腰痛或坐骨神經(jīng)痛等,易于基層推廣。

（4）經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)聯(lián)合膠原酶溶盤術(shù)治療腰椎間盤突出癥取得很好療效,擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。雖缺乏對術(shù)后椎間隙變化、脊柱穩(wěn)定性的影響等方面遠(yuǎn)期療效觀察,但此種手術(shù)方式為椎間盤突出患者提供更好的治療選擇。

[1]Lecuire F,Jaffar Z,Basso M,et al. Long-term result of lumbar disk chemonucleo lrsis (8-12 years follow up)[J].Rev Chir Orthop, 1994, 80(6):468～475.

[2]楊述華,杜清遠(yuǎn),羅懷遠(yuǎn),等.化學(xué)溶核治療椎間盤突出癥的臨床研究[J].中華骨科雜志,1996,16(7):415.

[3]孫剛,王晨光.脊柱非血管性介入治療學(xué)[M].山東:科學(xué)技術(shù)出版社,2002:121.

R618.53

A

1674-0742(2010)06(c)-0080-02

張文現(xiàn):男,45歲,副主任醫(yī)師,大學(xué)本科,畢業(yè)于河南中醫(yī)學(xué)院。

2010-03-25