劉 莉

齊齊哈爾市財(cái)貿(mào)醫(yī)院(161000)

1 聲像圖表現(xiàn)

1.1 肝臟輪廓形態(tài)變化

肝硬化早期肝臟腫大，但形態(tài)正常，表面尚平滑。后期肝臟各徑線(xiàn)測(cè)值顯著小于正常。部分病例隨病程進(jìn)展顯示肝右葉明顯萎縮，左葉輕微萎縮或有腫大傾向。門(mén)脈性肝硬化肝表面呈鋸齒狀改變；壞死后性肝硬化表面顯示粗大的結(jié)節(jié)，當(dāng)其直徑＞3mm時(shí)肝表面出現(xiàn)明顯凸凹不平，在腹壁和肝之間存在腹水時(shí)而更易見(jiàn)到，所有肝硬化患者的肝緣變鈍。

1.2 肝實(shí)質(zhì)回聲變化

早期僅表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)和增粗，后期肝內(nèi)回聲更為粗大，且分布不均勻，某一切面聲像圖觀(guān)察深部肝組織回聲衰減，部分病例可觀(guān)察到直徑0.3～1.5cm左右的肝再生結(jié)節(jié)，多呈圓形或形態(tài)稍不規(guī)整的低回聲區(qū)，周?chē)嬖诓灰?guī)則的結(jié)締組織增強(qiáng)回聲。眾多的低回聲再生結(jié)節(jié)與其周?chē)Y(jié)締組織可構(gòu)成鵝卵石樣聲像圖；但再生結(jié)節(jié)也可單獨(dú)出現(xiàn)，酷似腫瘤。使用高頻探頭掃查，可顯著提高再生結(jié)行檢出率。

1.3 肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)變化

早期肝硬化肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化，后期可出現(xiàn)以下情況:

1.3.1 肝靜脈

肝結(jié)締組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生和肝小葉重建可擠壓管壁較薄的肝靜脈，使其管徑變細(xì)，管腔粗細(xì)不一，走向不清。甚至引起部分肝靜脈分支閉塞，許多小分支的回聲消失。

1.3.2 門(mén)靜脈

肝內(nèi)門(mén)靜脈1～2級(jí)分支管徑擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生血管扭曲和走向失常。隨著門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)的建立和肝實(shí)質(zhì)硬化萎縮，門(mén)靜脈管腔變細(xì)或不能顯示。左支矢狀部常因肝右葉萎縮而向右牽扯移位。門(mén)靜脈分支與肝動(dòng)脈形成廣泛短路吻合。出現(xiàn)所謂門(mén)靜脈“海綿樣”變，彩色多普勒顯像檢查門(mén)靜脈周?chē)@示點(diǎn)狀、網(wǎng)狀血流信號(hào)。

1.3.3 肝內(nèi)動(dòng)脈

肝硬化后，由于門(mén)靜脈循環(huán)障礙，可使肝動(dòng)脈代償性擴(kuò)張和增生，并與門(mén)靜脈吻合、溝通，結(jié)果使動(dòng)脈血流量增加，血流信號(hào)增多。

聲像圖表現(xiàn)為與門(mén)靜脈主干、右支和左支伴行的肝動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，管徑大于并行的膽管，呈搏動(dòng)性厚壁管狀結(jié)構(gòu)，與肝內(nèi)膽管容易鑒別。彩色多曾勒超聲檢測(cè)到動(dòng)脈血流信號(hào)，則更容易鑒別。由于肝動(dòng)脈代償性血流量增多，肝尾葉可以代償性肥大。

1.3.4 肝內(nèi)膽管

各型肝硬化不論患者有否黃疸以及黃疸嚴(yán)重程度如何，一般都不會(huì)出現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的征象。需要注意的是，肝硬化合并肝外膽管梗阻性病變時(shí)，由于肝纖維化改變肝內(nèi)膽管擴(kuò)張受到限制，所以，聲像圖上可能不出現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的征象，尤其在病變的早期階段，這點(diǎn)在判斷黃疽性質(zhì)時(shí)必須高度警惕。

1.4 門(mén)脈高壓征象

1.4.1 脾腫大

多為巾度或重度腫大，脾靜脈在脾門(mén)部和脾實(shí)質(zhì)內(nèi)有擴(kuò)張、血管走向迂曲的征象。脾實(shí)質(zhì)回聲無(wú)明顯變化或輕度增強(qiáng)。

1.4.2 門(mén)靜脈及其側(cè)支循環(huán)變化

門(mén)靜脈及其側(cè)支循環(huán)可出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲及重新開(kāi)放。

1.4.3 腹水

平臥位掃查盆腔，少量腹水可在膀胱自腸凹或子宮直腸凹及膀胱頂部附近發(fā)現(xiàn)窄小的尤問(wèn)聲區(qū)；平臥位掃查右上腹，中量腹水于肝腎隱窩處也能砸示無(wú)回聲區(qū)。多量腹水時(shí)在兩側(cè)膈下及側(cè)腹部、盆腔均可見(jiàn)到大范圍無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)有飄浮腸管及大網(wǎng)膜。若腹水合并感染，腹水無(wú)水聲內(nèi)可出現(xiàn)細(xì)小低弱回聲或分隔小腔。

1.4.4 其他

閑低蛋白血癥、腹水和門(mén)靜脈高壓、淋巴液回流受阻等緣故，膽囊可腫大，且囊蹙山現(xiàn)均勻性水腫樣增厚。肝尾狀葉肥大和靜脈韌帶肥厚，肝硬化晚期合并肝腎綜合征時(shí)，尾狀葉可縮小，并吐實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。

1.5 彩色多普勒超聲表現(xiàn)

彩色多普勒超聲檢查可顯示門(mén)靜脈血流速度降低等，肝硬化晚期病例肝區(qū)動(dòng)脈血流信號(hào)增多，阻力指數(shù)增高(RI可≥0.70)。甚至門(mén)靜脈內(nèi)出現(xiàn)離肝血流。

1.6 超聲造影表現(xiàn)

經(jīng)周?chē)芤浴皥F(tuán)注”法注入超聲對(duì)比劑后，檢測(cè)肝靜脈中對(duì)比劑的出現(xiàn)時(shí)間，即所謂的對(duì)比劑肝臟渡越(transit)時(shí)間測(cè)定法。正常人肝靜脈對(duì)比劑顯影時(shí)間出現(xiàn)在40s之后，由于肝硬化患者肝動(dòng)脈血供增多、肝內(nèi)存在動(dòng)-靜脈分流，因此出現(xiàn)肝靜脈對(duì)比劑顯影時(shí)間提前及時(shí)間-強(qiáng)度曲線(xiàn)“左移”改變。超聲造影術(shù)的臨床應(yīng)用拓展了人體組織器官的功能研究領(lǐng)域，本法是無(wú)創(chuàng)性診斷早期肝硬化的新技術(shù)。

2 診斷與鑒別診斷

肝硬化的聲像圖診斷要點(diǎn)有:①肝表面粗細(xì)不等的凹凸改變，尤其是肝周?chē)嬖谝盒詿o(wú)回聲區(qū)時(shí)，肝表面凹凸改變顯示得更為清晰；②肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增強(qiáng)、增粗或見(jiàn)“鵝卵石”樣增生結(jié)節(jié)；③肝內(nèi)血管增粗、變細(xì)、迂曲或模糊不清；④門(mén)靜脈、脾靜脈顯示迂曲、擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)開(kāi)放、臍旁靜脈再通；⑤脾腫大；⑥肝腎隱窩及腹腔其他部位有透聲良好的液性無(wú)回聲區(qū)。根據(jù)上述特征，結(jié)合臨床和其他檢查，肝硬化診斷并不困難。但此診斷確立時(shí)，多已在晚期。最近，有學(xué)者利用彩色多普勒超聲檢測(cè)門(mén)靜脈血流，認(rèn)為門(mén)靜脈流速下降，波動(dòng)減弱或餐后腸系膜上靜脈血流無(wú)增加者可作為門(mén)靜脈高壓和肝硬化早期診斷指標(biāo)。肝硬化還需要與以下疾病鑒別:

2.1 肝細(xì)胞癌

肝硬化與彌漫型肝癌的鑒別診斷極可能發(fā)生混淆。鑒別要點(diǎn)是彌漫型肝癌患者的門(mén)靜脈分支內(nèi)多可能觀(guān)察到癌栓的回聲。單發(fā)性肝再生性結(jié)節(jié)(1cm左右)與肝細(xì)胞癌的聲像圖鑒別診斷有時(shí)也非常困難。

2.2 脂肪肝、慢性肝炎和其他彌漫性肝實(shí)質(zhì)性病變

早期肝硬化與上述疾病聲像圖變化可相似，鑒別診斷主要依靠肝穿刺活組織檢查。

2.3 先天性肝纖維化

本病有家族傾向，多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年。單純性先天性肝纖維化與肝硬化的聲像圖鑒別診斷非常困難。

3 臨床價(jià)值

肝硬化是一種以肝實(shí)質(zhì)破壞、纖維化和結(jié)節(jié)性再生為特征的慢性肝臟疾病。但是，在疾病的早期階段，上述組織學(xué)結(jié)構(gòu)改變比較輕微，聲像圖表現(xiàn)缺乏特征性，與其他原因引起的慢性肝臟病變聲像圖變化相似，故難以做出診斷和鑒別診斷。肝硬化后期則不然，超聲診斷比較容易和可靠。檢查中可發(fā)現(xiàn)肝臟回聲強(qiáng)度增強(qiáng)，正常細(xì)微組織結(jié)構(gòu)回聲消失、散發(fā)于全肝的再生結(jié)節(jié)和深部回聲衰減等征象，特別是肝臟形態(tài)學(xué)改變對(duì)確立肝硬化診斷非常有幫助。小肝(smallliver)和肝表面凹凸現(xiàn)象是典型的晚期肝硬化表現(xiàn)。Harbin等報(bào)道肝硬化常有肝右葉縮小，尾狀葉相對(duì)性增大；當(dāng)尾狀葉和肝右葉的比率≥0.65(正常比率0.6)，肝硬化診斷的敏感性為84%，特異性100%，準(zhǔn)確率達(dá)94%。Giorgo等采用同一種標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)了這種診斷標(biāo)準(zhǔn)有很高的特異性(100%)，但是，敏感性較低，僅為43%。作者提小不同的敏感性可能與肝硬化病原學(xué)有關(guān)。對(duì)乙型肝炎病毒引起的肝硬化其敏感性為最高，而其他各型肝硬化的敏感性均較低。

各型肝硬化的鑒別診斷中，如聲像圖顯示肝靜脈和下腔靜脈擴(kuò)張可提示淤血性肝硬化，肝內(nèi)顯示多量粗大結(jié)節(jié)回聲可提示壞死后性肝硬化。但是，如果不結(jié)合病史和其他有關(guān)檢查一般不能做出肯定診斷，特別是早期肝硬化。文獻(xiàn)報(bào)道，大結(jié)節(jié)型肝硬化(如壞死后性肝硬化)僅20%的聲像圖出現(xiàn)異常改變；對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化也一致注意到了診斷的困難性。同時(shí)認(rèn)為，對(duì)高度可疑肝硬化合并肝癌的病例，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查可以迅速明確診斷；肝硬化患者易并發(fā)肝細(xì)胞癌，故應(yīng)加強(qiáng)超聲隨訪(fǎng)，以便做出早期診斷。