陳 清 賈少微 孫濤濤 胡 疏

廣東省深圳市北京大學(xué)深圳醫(yī)院(518036)

復(fù)方磷酸可待因止咳水(以下簡稱止咳水)在青少年中的濫用，并由此造成的依賴問題備受關(guān)注。止咳水依賴者是一類特殊人群，常伴隨著全身不同器官和組織的損傷及異常的神經(jīng)精神癥狀。單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層顯像(SPECT)腦多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體神經(jīng)分子影像學(xué)檢查可對(duì)止咳水依賴造成的腦損害進(jìn)行早期可視化研究，但檢查全過程的整體護(hù)理還有待研究。本研究旨在探討28例止咳水依賴者SPECT顯像的護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.l 臨床資料

隨機(jī)抽樣于北京大學(xué)深圳醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科專家門診就診的男性止咳水依賴者28例，年齡15～28歲，平均(19.14±3.27)歲，符合國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類第十版(ICD-10)F1x.2、中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)10.2和美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-V)304中阿片類物質(zhì)所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者濫用前均無其他神經(jīng)精神疾病史，尿檢嗎啡類皆為陽性。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)約顯像

為每例志愿接受99Tcm-TRODAT-1 SPECT檢查的受試者詳細(xì)解釋檢查的知情同意書并囑其同意簽字，交待必要的注意事項(xiàng)，如檢查前晚注意休息、晨起空腹等。

1.2.2 顯像劑99Tcm-TRODAT-1的制備

99Mo-99Tcm發(fā)生器由中國原子能科學(xué)研究院同位素研究所提供，TRODAT-1配體(凍干粉狀)由深圳市思沃藥物研究所提供。制備由我科專業(yè)人員完成。新鮮制備的注射液經(jīng)顯像－萃取法測(cè)得其放射化學(xué)純度(Rp)＞85%，每例受試者靜脈注射量約為740MBq(20mci)。

1.2.3 顯像前準(zhǔn)備

檢查前30min囑受試者空腹口服過氯酸鉀400mg以封閉甲狀腺和脈絡(luò)叢。受試者閉目戴黑色眼罩，塞耳塞，關(guān)閉室內(nèi)燈光，使室內(nèi)噪聲達(dá)最低，以封閉視聽，使受試者處于安靜代謝狀態(tài)下。

1.2.4 分子探針的引入

在上述環(huán)境條件下經(jīng)肘正中靜脈注射分子探針，由于止咳水濫用會(huì)引起受試者脈管系統(tǒng)官腔變窄，脆性增加，必要時(shí)可使用小號(hào)針建立靜脈通道。技術(shù)要求一般要滿足“彈丸式”注射。該程序于鉛玻璃防護(hù)屏后進(jìn)行。注射后將受檢者扶持于一旁，囑其放松心情，閉目安靜休息30min，3h后開始顯像。

1.2.5 影像采集

影像采集的條件與方法參見參考文獻(xiàn)[1]。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 預(yù)約顯像的心理護(hù)理

“放射性核素”顯像易使人產(chǎn)生可怕的核輻射的聯(lián)想，因此在檢查前護(hù)理人員應(yīng)以和藹的態(tài)度與每一位受試者及其家屬都做好耐心的指導(dǎo)，詳細(xì)地解釋檢查過程，措詞恰當(dāng)以取得受試者理解和配合，消除不必要的恐懼心理。重點(diǎn)闡明放射性核素顯像較常規(guī)X線檢查所接受的輻射量明顯低，對(duì)過分擔(dān)心輻射并且一再解釋不通的受試者，在征得受試者同意的情況下應(yīng)考慮讓其放棄該檢查，或勸其回去考慮好后擇日再行檢查。

2.2 顯像前準(zhǔn)備的護(hù)理

室溫22～26℃。為了達(dá)到最佳的顯像效果，提高影像質(zhì)量、保證臨床診斷準(zhǔn)確率。檢查前向受試者交代注意事項(xiàng)，由于紋狀體對(duì)于調(diào)節(jié)與多巴胺能神經(jīng)元系統(tǒng)有關(guān)的軀體運(yùn)動(dòng)和一般行為、情緒與內(nèi)分泌、精神活動(dòng)和學(xué)習(xí)記憶等具有重要意義，需使受試者避免精神刺激及情緒波動(dòng)。

2.3 分子探針的引入及其護(hù)理

符合質(zhì)控的99Tcm-TRODAT-1注射液應(yīng)立即靜脈注射，以保證供給受試者準(zhǔn)確的藥量，減少衰變，另備5mL生理鹽水。

2.3.1 核對(duì)

因放射性藥品的特殊性與惟一性，注射前中后需三查七對(duì)。核對(duì)受試者姓名、性別、年齡、所患疾病(住院者可查對(duì)手牌)；核對(duì)受試者是否清楚自己受檢項(xiàng)目及部位；核對(duì)藥物劑量和標(biāo)記時(shí)間。

2.3.2 評(píng)估

由于止咳水依賴人群的特殊性，加之其異常的精神狀態(tài)，應(yīng)做到注射前觀察受試者的適應(yīng)情況，了解并觀察其身體狀況、生命體征、適應(yīng)性、過敏史、家族史、心理狀態(tài)及承受能力，加強(qiáng)安撫工作，工作人員面帶微笑，語氣溫和，聲調(diào)放低，盡力克服受試者的進(jìn)針時(shí)的恐懼心里。在受試者身體狀況及心里狀態(tài)都準(zhǔn)備好的情況下再行下一步注射顯像劑。

2.3.3 注射

要求靜脈“彈丸式”注射，注射顯像劑前后用生理鹽水沖靜脈管，以確保顯像劑完全進(jìn)入血管，不外漏。方法:先用5號(hào)半一次性頭皮針穿刺，用生理鹽水沖靜脈管，看看是否回血，確保不會(huì)漏藥之后，再推注，最后再次用生理鹽水沖靜脈管。

2.3.4 觀察

注射后觀察受試者的反應(yīng)情況，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，是否出現(xiàn)暈針現(xiàn)象及其它心理問題等。注射完畢后在暗室中安靜休息30min。1h后進(jìn)食，3h后檢查。期間不允許注射肢體觸摸頭部，否則易導(dǎo)致顯像劑污染頭皮，干擾圖像質(zhì)量，影響準(zhǔn)確的臨床診斷，最終可能導(dǎo)致顯像失敗。

2.4 影像采集中的護(hù)理

影像采集時(shí)令受檢者平臥于檢查床上，頭部枕于頭托中，用膠帶固定好體位，保持體位不變直至檢查完畢，對(duì)神經(jīng)或精神癥狀明顯或不能合作的患者，預(yù)先應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑(10%水合氯醛)，同時(shí)予以心理疏導(dǎo)，并囑患者家屬穩(wěn)住其下頜部以進(jìn)一步制動(dòng)。顯像期間把檢查房內(nèi)的燈光調(diào)暗，保持室內(nèi)安靜。

2.5 采集結(jié)束后的護(hù)理

顯像完畢后，將檢查床降落，協(xié)助其下床。住院者協(xié)助其安全回到病房。詢問受試者感受，進(jìn)行人文關(guān)懷。

2.6 宣傳放射防護(hù)知識(shí)

2.6.1 醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人放射防護(hù)措施

2.6.1.1 時(shí)間和距離

①熟練的操作技術(shù)，放射性核素99Tcm發(fā)射140keV的γ射線，超劑量輻射會(huì)影響操作者身體健康。練就熟練的操作技術(shù)，縮短操作時(shí)間；②增加操作距離，輻射與距離呈反比，增加操作距離可減少輻射。并多洗手，洗后用多功能個(gè)人輻射計(jì)量檢測(cè)儀檢測(cè)工作人員手是否受到污染，如果不小心受到污染，應(yīng)立即用流水沖洗久一點(diǎn)，污染嚴(yán)重者應(yīng)使用去輻射劑。

2.6.1.2 放射防護(hù)器材

使用專用器具盡量增加操作距離，如鉛操作臺(tái)、鉛操作柜、鉛墻、鉛罐等；使用必要的防護(hù)器材，如鉛屏風(fēng)、鉛衣、鉛眼鏡、鉛注射器套等，都是可以減少操作人員受到外照射的有效措施，這對(duì)護(hù)士及其他工作人員在操作過程中起到有利的保護(hù)作用。

2.6.1.3 飲食防護(hù)

多吃水果、蔬菜、海帶、雞蛋、牛奶、多飲茶及水等。

2.6.2 受試者的個(gè)人放射防護(hù)與對(duì)其家屬的放射防護(hù)

2.6.2.1 降低內(nèi)輻射

顯像完畢后，囑受試者多多飲水，多排尿，以加快放射性藥物的清除，降低內(nèi)照射(雖然對(duì)身體沒什么傷害)。

2.6.2.2 減少外輻射

檢查完畢后盡量隔離受試者24h以上，囑受試者不要到處走動(dòng)，避免將身上殘留的放射性核素通過咳嗽咳痰、出汗、排泄等污染環(huán)境。囑門診受試者對(duì)其家屬在短時(shí)間內(nèi)，即當(dāng)天之內(nèi)盡量與家屬保持一定的距離，尤其晚上不要與孩子同睡，因?yàn)楹⒆诱陂L身體階段，減少外照射是很有必要的。

2.6.2.3 飲食防護(hù)

同上。

2.7 檢查后宣教工作

還要抓住時(shí)機(jī)宣傳止咳水的危害性及如何防治；讓受試者了解對(duì)于止咳水濫用因早發(fā)現(xiàn)早治療非常重要，以免造成身心的巨大傷害；并且治療要以藥物為主，輔助康復(fù)治療、心理治療、行為治療，以及家庭社會(huì)的配合同樣重要。

3 結(jié) 果

28例受試者顯像前均準(zhǔn)備充分，分子探針引入順利，影像采集中患者情緒平穩(wěn)，均成功完成檢查，未出現(xiàn)由于護(hù)理原因?qū)е碌臋z查失敗以及影像結(jié)果的缺陷，符合SPECT腦多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體顯像的質(zhì)控要求。

4 討 論

復(fù)方磷酸可待因止咳水的主要有效成分是磷酸可待因，其次是鹽酸麻黃堿[2]。天然可待因來自罌粟，其化學(xué)名稱為甲基嗎啡，屬阿片類麻醉鎮(zhèn)痛劑，是成癮性較低的麻醉藥品，具有較好的鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛作用，是臨床上應(yīng)用較廣泛的中樞性鎮(zhèn)咳藥。麻黃堿是從中藥麻黃中提取的生物堿，它是制造甲基苯丙胺，即冰毒的前體，屬苯丙胺類興奮劑，具有中樞興奮作用和擬腎上腺素作用。復(fù)方磷酸可待因止咳水本是處方藥，按醫(yī)囑使用是不會(huì)成癮的，一些不法商販，利用大劑量使用復(fù)方磷酸可待因止咳水可以產(chǎn)生快感和依賴的不良反應(yīng)，通過各種渠道非法向青少年兜售，造成較大規(guī)模的泛濫，并逐步形成社會(huì)問題，如果不迅速遏制這一發(fā)展趨勢(shì)，有可能使國家正式批準(zhǔn)的，老百姓常用的中樞鎮(zhèn)咳藥淪為“新型毒品”。SPECT腦多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體顯像是研究成癮性腦病的有力工具[3]，能夠可視化研究腦多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的位點(diǎn)、空間分布、密度和親和力大小，為精神活性物質(zhì)依賴等精神疾病的診斷提供了有價(jià)值的證據(jù)。

復(fù)方磷酸可待因止咳水依賴者是一類特殊人群，常伴隨著全身不同器官和組織的損傷及異常的神經(jīng)精神癥狀，如煩躁不安、急躁、易發(fā)脾氣、精神不振、乏力、失眠和情緒低落等[4]，因此受試者的心理護(hù)理尤其重要。我們將以人為本的護(hù)理理念貫穿于受試者檢查的始終，不斷探討，結(jié)合核醫(yī)學(xué)的特殊性為受試者實(shí)施有效的整體護(hù)理，特別是注重受試者的心理安撫，耐心疏導(dǎo)，消除了受試者檢查前的恐懼和對(duì)電離輻射的顧慮，取得了良好配合，順利完成檢查。護(hù)理人員在檢查過程中，除要密切觀察受試者病情及異常行為外還要注意該檢查的各項(xiàng)技術(shù)細(xì)節(jié)，做好檢查前中后的觀察和護(hù)理，減少檢查誤差、不良反應(yīng)及輻射，協(xié)助醫(yī)師提高診斷準(zhǔn)確率。

[1]賈少微,時(shí)杰,歐陽鋼,等.應(yīng)用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)研究藥物濫用對(duì)人腦紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的損害[J].中華精神科雜志,2005,38(2): 69-72.

[2]王慧,毛睿.復(fù)方磷酸可待因糖漿中4種成分的含量測(cè)定[J].藥物分析雜志,2009,29(10): 1689-1691.

[3]Volkow ND,Fowler JS,Wang GJ.Positron emission tomography and single-photon emission computed tomography in substance abuse research[J].Semin Nucl Med,2003,33(2): 114-128.

[4]王達(dá)平,徐健雄,袁源香,等.38例復(fù)方磷酸可待因溶液依賴臨床特征分析[J].中國藥物濫用防治雜志,2008,14(5): 251-253.