韋旭日

廣西桂林廣州軍區(qū)綜合訓(xùn)練基地門診部口腔科（541002）

制作精良的金屬烤瓷冠不僅能獲得理想的美學(xué)效果，而且能最大限度恢復(fù)咬功能，加上價格相對低廉，易被普通患者接受，因此其廣泛用于牙科美容性修復(fù)、牙列缺失的固定修復(fù)及死髓牙的保護性修復(fù)。但少數(shù)牙科醫(yī)師由于技術(shù)水平低下、責(zé)任心缺乏和經(jīng)濟利益驅(qū)使，在設(shè)計制作、材料選擇上存在不妥之處，導(dǎo)致修復(fù)后一系列后遺癥的發(fā)生，不僅未達到修復(fù)目的，反而給患者帶來麻煩和痛苦，最后不得不拆除。筆者對近5年來拆除外院修復(fù)的金屬烤瓷冠148例的原因進行分析，并總結(jié)出相應(yīng)的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2005年4月至2010年3月來廣州軍區(qū)綜合訓(xùn)練基地門診部口腔科要求拆除外院修復(fù)的金屬烤瓷冠148例，男65例，女83例，年齡25～72歲。樁冠34例，全冠67例，橋體47例。黏結(jié)固定至拆除時間最短1個月，最長3年。

1.2 方法

拆除前認真詢問患者要求拆除金屬烤瓷冠的原因，反復(fù)核對要求拆除的牙位，詳細記錄擬被拆除修復(fù)體的缺陷，明確告知拆除的費用及可能產(chǎn)生的后果，并要求患者在門診病歷上親筆簽名，最后給患者再修復(fù)提出合理化的建議。拆除方法：對樁冠和全冠直接用取冠器通過振動的方法取出，取冠時力度要適當、多次振動，受力方向與牙根長軸方向保持一致，避免損傷基牙牙冠和根管。橋體憑借2顆或2顆以上基牙固位，單獨撬動一側(cè)全冠因存在杠桿作用力有可能對橋體另一側(cè)基牙造成損傷，所以宜先用金剛車針切破所有全冠，在破損處撬松全冠，再以取冠器取出。切割時注意邊磨邊檢查，黏結(jié)材料暴露后立即停止，以免傷及基牙導(dǎo)致過敏或意外穿髓。

1.3 拆除原因

①美觀缺陷：金屬烤瓷冠的顏色、大小、形態(tài)達不到美學(xué)要求。②疼痛：基牙自發(fā)痛、咬合痛。③基牙牙齦病變：牙齦炎、牙齦退縮、齦緣發(fā)暗。④食物嵌塞。⑤基牙對牙牙本質(zhì)過敏。⑥瓷崩裂。

2 結(jié) 果

美觀缺陷39例（26.4%），疼痛31例（20.9%），牙齦病變28例（18.9%），食物嵌塞22例（14.9%），基牙、對牙牙本質(zhì)過敏16例（10.8%），瓷崩裂12例（8.1%）。

3 討 論

3.1 美觀缺陷

前牙修復(fù)首先應(yīng)考慮美觀其次才是功能，后牙在恢復(fù)功能的前提下盡量兼顧美觀，無論年齡、性別，對所有修復(fù)患者都應(yīng)遵循這一原則。影響金屬烤瓷冠美觀的主要因素包含3個方面：顏色、大小和形態(tài)。所謂顏色指的是瓷層的顏色，它應(yīng)與鄰牙頸部、切1/3的牙本色及患者膚色綜合權(quán)衡，折中處理。建議醫(yī)生使用Vita比色板，比色時應(yīng)注意牙面保持濕潤，瞬間比色，比色光源最好選日出后3h至日落前3h北側(cè)自然光[1]。比色過程中提倡醫(yī)患溝通、共同協(xié)商、以醫(yī)生選定為主同時參考患者意見的原則。金屬烤瓷冠的大小和形態(tài)在牙體預(yù)備前就應(yīng)該科學(xué)設(shè)計，根據(jù)缺牙間隙的寬窄、鄰牙的大小、基牙、缺牙區(qū)牙周萎縮情況合理分配，盡量使金屬烤瓷冠大小協(xié)調(diào)，形態(tài)接近自然牙的解剖形態(tài)。

3.2 疼痛

前牙病損以外傷引起的牙冠折斷和齲壞導(dǎo)致的牙髓炎、根尖周炎為主，經(jīng)根管治療后能保留住牙根甚至部分殘冠，修復(fù)以樁冠占絕大多數(shù)，修復(fù)后疼痛主要是由根尖周炎引起，所以徹底完善的根管治療相當關(guān)鍵。臨床上也見到患牙雖進行了完善的根管治療，后期仍出現(xiàn)了根尖周病變，可能與微滲漏有關(guān)，一般主張在根管治療完成后盡快修復(fù)，間隔時間以不超過2周為宜[2]。后牙缺失的修復(fù)以固定橋為主，基牙切割預(yù)備時牙髓受到刺激、微小的意外穿髓，戴牙時黏結(jié)劑的刺激及戴牙后的繼發(fā)齲均可導(dǎo)致基牙產(chǎn)生急、慢性牙髓炎而引起疼痛。這兩種疼痛均為自發(fā)性疼痛。如果修復(fù)設(shè)計不正確，基牙負擔(dān)過大，調(diào)不徹底，早接觸點存在，可能導(dǎo)致基牙發(fā)生創(chuàng)傷性牙周炎出現(xiàn)咬痛。

3.3 牙齦病變

連冠修復(fù)因為齦乳頭受壓，牙的生理動度受限，自潔作用降低，易出現(xiàn)牙齦炎引起牙齦出血，需經(jīng)常全身或局部使用抗生素類藥物才能得到緩解或控制。根據(jù)臨床觀察，連冠修復(fù)并不能如人所愿的增強固位，是一種弊多利少的修復(fù)體，應(yīng)盡量不采用這種設(shè)計[2]。修復(fù)體邊緣的位置與齦緣的關(guān)系一直存在很大的爭議，臨床上往往將前牙設(shè)計齦下肩臺（修復(fù)體邊緣位于齦下0.5～1.0mm），后牙設(shè)計齦上肩臺（修復(fù)體邊緣位于齦上0.5 mm），前者比后者更易聚集菌斑引起齦炎。有報道，無論普通或貴金屬烤瓷冠只要肩臺位于齦下者，都會引起牙齦的炎癥[3]。造成牙齦退縮的原因與牙齦的炎癥密不可分，不良修復(fù)體壓迫齦緣、全冠邊緣進入齦緣以下者，更易發(fā)生齦緣的炎癥和牙齦退縮[4]。因此對需要做齦下肩臺的修復(fù)體一定要考慮其生物學(xué)寬度即齦溝底至牙槽嵴頂?shù)木嚯x恒定[5]。牙齦變色跟備牙時牙齦損傷、金屬基底層透色存在關(guān)聯(lián)[6]，普遍認為是在齦溝液的作用下金屬離子的析出沉積在牙齦組織內(nèi)引起變色，范圍一般局限在齦緣。后牙牙齦變色對美觀影響不大，由該因素要求拆除修復(fù)體的患者主要集中在前牙修復(fù)且對美觀要求較高的年輕女性患者，所以對這類患者的修復(fù)建議采用貴金屬基底或全瓷冠。

3.4 食物嵌塞

印模不準確、修復(fù)體制作不精細、試戴時未掌握就位方向致邊緣打磨過多而產(chǎn)生間隙是引起食物嵌塞的常見原因。此外，冠橋修復(fù)體與鄰牙觸點的位置、鄰邊緣嵴的高低、對牙有無伸長或尖嵴都與食物嵌塞有關(guān)。還有后牙游離端的冠修復(fù)，因咀嚼引起基牙的遠中移位也易發(fā)生食物嵌塞[2]。它的危害不僅是使患者產(chǎn)生持續(xù)脹痛感，逼迫患者不斷剔牙，而且極易導(dǎo)致基牙和（或）鄰牙發(fā)生牙周炎，惡性循環(huán)地加重食物嵌塞。所以修復(fù)體制作一定要準確、精細，咬面要具備解剖形態(tài)，雕刻出適當高度的邊緣嵴和溢出溝，盡量保持鄰面接觸點，確實不能恢復(fù)鄰面接觸者，可以開大間隙，形成自潔區(qū)，研究證實牙間隙＞0.75mm時不會產(chǎn)生食物嵌塞[7]。戴牙時要掌握正確的就位方向，調(diào)磨時應(yīng)遵循少量多次的原則，避免鄰面過度打磨。對游離端的修復(fù)體調(diào)整咬時切忌面遠中存在早接觸。

3.5 基牙、對牙牙本質(zhì)過敏

牙本質(zhì)過敏是由于失去釉質(zhì)層后牙本質(zhì)小管暴露，外界的刺激導(dǎo)致牙本質(zhì)小管內(nèi)液體流動引發(fā)牙髓神經(jīng)興奮產(chǎn)生的痛覺。備牙致牙本質(zhì)暴露、修復(fù)體邊緣密合性差、黏結(jié)材料的微滲漏是修復(fù)后引起感覺過敏的三大因素，處理方法是封閉暴露的牙本質(zhì)小管減少小管液流動，降低牙髓的敏感性。筆者在實踐操作中，無論基牙預(yù)備還是對牙調(diào)后都常規(guī)使用GLUMA脫敏劑脫敏，極少發(fā)生修復(fù)后敏感的病例。有專家提出巧用流動樹脂和使用再礦化液都有較好的臨床效果[8]。

3.6 瓷崩裂

[1] 張志民,王成坤,張紅.后牙直接黏結(jié)修復(fù)的材料選擇和臨床應(yīng)用細節(jié)[J].中國實用口腔科雜志,2009,12(12):712-715.

[2] 朱智敏.冠橋修復(fù)后的臨床常見問題及處理對策[J].中國實用口腔科雜志,2009,8(8):449-451.

[3] 沈磊,王敏霞,鐘麗芳.貴金屬烤瓷全冠修復(fù)體對患牙牙周組織影響的分析[J].中國實用口腔科雜志,2009,6(6):350-352.

[4] 曹采方.牙周病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:148.

[5] 曾強,曾碧江,蔣濤.牙周病伴牙列缺損的固定義齒修復(fù)遠期療效觀察[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(6):342-343.

[6] 懷海麗,高嵐.烤瓷冠頸緣顏色發(fā)暗的原因及處理[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,5:456.

[7] 肖云鶴.食物嵌塞的治療進展[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(6):375-376.

[8] 黃翠.口腔黏結(jié)修復(fù)中臨床常見問題及對策[J].中國實用口腔科雜志,2009,8(8):451-453.

[9] 連敏.金-瓷全冠修復(fù)體瓷裂及剝脫原因分析[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,4:366.