桓 新

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指入院48h后出現(xiàn)的肺炎。老年人由于各種基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下及各種侵入性操作而成為易感人群。HAP已成為老年患者死亡的重要原因之一，因此，了解HAP老年患者的感染致病菌及其耐藥性，對臨床治療具有重要的指導(dǎo)作用?，F(xiàn)將我們2009年1月至2009年12月對86例老年患者的檢測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

來自開封市各級醫(yī)院HAP老年患者86例，男51例，女35例，平均年齡71.8歲，其中外科術(shù)后35例，腦血管病20例，介入性操作11例，COPD等內(nèi)科疾病20例。

1.2 標(biāo)本采集

患者清晨漱口后，留取深部痰液于無菌容器內(nèi)，如果氣管插管或切開患者，按無菌吸痰法從氣管深部吸取痰液，30min內(nèi)送檢。

1.3 方法

將合格標(biāo)本接種于MH瓊脂平板、血平板、巧克力平板、麥康凱平板及沙保羅平板進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌分離培養(yǎng)與鑒定，按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

藥敏試驗：采用WHO推薦的改良K-B法，按NCCLS2003標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。細(xì)菌分離及鑒定培養(yǎng)基，藥敏紙片等購自浙江天和生物制品廠。

1.4 質(zhì)控菌株

ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853。

2 結(jié) 果

2.1 86例患者標(biāo)本培養(yǎng)檢出細(xì)菌103株，細(xì)菌分布詳見表1。

2.2 藥敏結(jié)果

見表2。

3 討 論

HAP致病菌在不同的國家、地區(qū)、甚至在不同的醫(yī)院都可能有所不同[1]。本組實驗結(jié)果顯示，來自開封地區(qū)不同醫(yī)院的老年患者HAP的致病菌以革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢（占68%），革蘭陽性球菌及真菌分別占9.7%，13.6%。在70株革蘭陰性桿菌中，肺炎克雷伯菌30株占29.1%，其次是銅綠假單胞菌及大腸埃希菌，居感染病原菌的前3位，與既往多個研究結(jié)果相近[2]。本組結(jié)果顯示，HAP的病原菌多為條件致病菌，格蘭陰性桿菌逐漸增多，而格蘭陽性球菌逐步減少，過去認(rèn)為無致病性的上呼吸道菌群中的卡他布蘭漢菌也成為HAP的病原菌。老年人由于各種慢性消耗性疾病，皮膚黏膜的完整性和屏障作用因醫(yī)院侵襲性診療操作（插管、導(dǎo)管等）而遭到破壞，使得條件致病菌可進(jìn)入機(jī)體深部，造成感染機(jī)會增加，所以，老年患者應(yīng)作為醫(yī)院控感的重點監(jiān)控對象。老年患者免疫力、抵抗力嚴(yán)重低下，長期使用廣譜抗菌藥物、激素及免疫抑制劑，造成菌群失調(diào)，真菌感染增加，本組實驗中真菌感染率在13.6%。對于老年HAP患者，及早確立病原學(xué)依據(jù)，合理使用抗菌藥物，是提高感染患者治療水平并避免臨床真菌感染發(fā)生的實際趨勢。

表1 86例標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌種類

表2 兩類主要病原菌的耐藥情況 株（%）

通過細(xì)菌耐藥性分析，格蘭陰性桿菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、磷霉素、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低(＜50%)，格蘭陽性球菌對頭孢哌酮/舒巴坦、磷霉素、阿米卡星的耐藥率較低(＜50%)，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥菌株。本組老年患者致病菌主要是格蘭陰性桿菌且耐藥率高，造成臨床治療上的困難。細(xì)菌的耐藥除天然耐藥外，不合理使用抗菌藥物，不僅不能消除感染，反而在抗菌藥物壓力下，使細(xì)菌的耐藥株出現(xiàn)，造成更嚴(yán)重的感染，細(xì)菌ESBLs的產(chǎn)生也是細(xì)菌耐藥的重要原因之一[3]。因此，對于老年HAP患者，強(qiáng)調(diào)臨床合理使用抗菌藥物，選藥應(yīng)基于本地區(qū)微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，早期、適當(dāng)、足量使用抗菌藥物治療，從而減少抗菌藥物的選擇性壓力，有效的控制耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，縮短老年HAP病程，提高治愈率。

[1]American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of American.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired.Ventilator–associated,and healthcare-associated pneumonis[J].Am J Respir Crit care Med,2005,171(4) :388-416.

[2]葉惠芬,呂蘇成,蘇丹虹,等.廣州地區(qū)下呼吸道感染常見病原菌的分布與耐藥性[J].中國抗感染化療雜志,2002,2(1):146-150.

[3]李真,戴麗,張亞蓮,等.下呼吸道感染產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶革蘭氏陰性菌耐藥性分析及臨床意義[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(1):13-15.