呂建利 鄭紅艷

河南省許昌市婦幼保健院婦產(chǎn)科（461000）

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～30%，既往治療癥狀性子宮肌瘤普遍采用的方法為子宮切除術(shù)，而近年來(lái)，越來(lái)越多的婦女選擇晚生育或者是希望保留生育功能，保留子宮的生理功能以及身體器官的完整性日趨受到重視，子宮肌瘤剔除術(shù)的應(yīng)用也日益增加[1]。傳統(tǒng)的剖腹子宮肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)腹腔干擾多，術(shù)后恢復(fù)慢[2]。2007年3月至2009年10月總結(jié)許昌市婦幼保健院腹腔鏡下阻斷子宮動(dòng)脈后行子宮肌瘤剔除術(shù)56例，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者56例，年齡25～44歲，平均36歲。肌瘤全部位于漿膜下或肌璧間，且除外宮頸肌瘤。肌瘤個(gè)數(shù)最多4個(gè)，直徑3～10cm。術(shù)前均有性生活，其中未孕10例，余均有流產(chǎn)或分娩史。術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變，且無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

取膀胱截石位，全麻成功后，置舉宮器，臍部穿刺氣腹形成后（CO212mmHg），取臀高頭低位，取臍部10mm、左側(cè)髂窩5mm、左髂臍連線中點(diǎn)10mm、右側(cè)髂窩5mm共4個(gè)穿刺孔入口。先檢查盆腔臟器有無(wú)粘連，并檢查子宮肌瘤的大小及數(shù)目：①查找輸尿管走行，于右側(cè)子宮骶韌帶上方距宮頸峽部1.5cm處鈍性游離右側(cè)輸尿管及子宮動(dòng)脈約2cm，雙極電凝阻斷右側(cè)子宮動(dòng)脈（對(duì)于未育患者先行以1號(hào)可吸收線打一活結(jié)，手術(shù)結(jié)束時(shí)再拆除線結(jié)，然后將1號(hào)華利康線自腹腔取出）。同法處理左側(cè)子宮動(dòng)脈。②在肌瘤最突出表面作切口，切口方向與肌瘤長(zhǎng)徑平行，也可采縱行或橫行切口，也可采用梭形切口（大肌瘤），長(zhǎng)度略小于肌瘤的直徑。切口應(yīng)與子宮角保持1cm以上距離，以免縫合殘腔時(shí)影響輸卵管開(kāi)口或?qū)⑵浞忾]。用單極電凝鉤切口肌瘤表面漿膜層和包膜深達(dá)瘤體。由于子宮肌層的收縮和假包膜退縮，肌瘤組織便自動(dòng)暴露。以抓鉗鉗夾肌瘤組織，左手以彎鉗貼近肌瘤組織，分離假包膜，剔除肌瘤，如肌瘤體積較大，以肌瘤鉆旋入肌瘤組織，再以另一彎鉗貼近肌瘤組織，分離假包膜，將肌瘤拔出。子宮創(chuàng)面肌層部分用1號(hào)華利康線“∞”字縫合，然后用1號(hào)華利康線間斷內(nèi)翻縫合切口。切下的肌瘤用肌瘤粉碎器旋切后取出。根據(jù)術(shù)中情況可留置腹腔引流管，自左側(cè)髂窩穿刺孔引出，24h后拔出。

2 結(jié) 果

56例手術(shù)均獲成功。術(shù)中出血10～80mL，平均50mL，手術(shù)時(shí)間45～160min，平均67min，術(shù)后無(wú)發(fā)熱、出血、感染等。

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

隨著婦科腹腔鏡手術(shù)技巧的日趨成熟，有的禁忌證逐漸轉(zhuǎn)化為相對(duì)禁忌證或適應(yīng)證。其相對(duì)禁忌證：①單個(gè)肌瘤直徑＞10cm者；②肌瘤個(gè)數(shù)超過(guò)3個(gè)者；③高度懷疑子宮肌瘤惡變或未排除子宮頸、子宮內(nèi)膜病變者；④合并嚴(yán)重盆腹腔粘連者；⑤宮頸中下段肌瘤者；⑥粘膜下肌瘤者[3]。

3.2 手術(shù)方式

本組56例中剔除肌瘤前均阻斷了雙側(cè)子宮動(dòng)脈，剔除肌瘤時(shí)可明顯減少術(shù)中出血，視野更清晰，使子宮肌瘤易于剔除。Liu等[4]用腹腔鏡或開(kāi)腹結(jié)扎子宮動(dòng)脈后剔除子宮肌瘤，術(shù)中平均失血（50±26.9）mL，未結(jié)扎子宮動(dòng)脈直接剔除子宮肌瘤組術(shù)中平均失血（250±132.5）mL，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阻斷子宮動(dòng)脈后子宮仍有來(lái)自子宮動(dòng)脈下行支、卵巢動(dòng)脈的分支及側(cè)支循環(huán)的建立，使子宮得到足夠的血液供應(yīng)[5]。至于對(duì)妊娠的影響，郎景和等[6]的研究表明，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后的妊娠率與開(kāi)腹手術(shù)相似，妊娠率可高達(dá)70%。但腹腔鏡下電凝子宮動(dòng)脈后對(duì)妊娠的影響，鑒于本研究病例較少，隨訪時(shí)間短，尚需更多資料進(jìn)一步觀察。故未育婦女剔除子宮肌瘤前先行以1號(hào)華利康線阻斷子宮動(dòng)脈，術(shù)后予以松解。對(duì)本組患者術(shù)后月經(jīng)情況進(jìn)行隨訪1年，月經(jīng)周期及月經(jīng)量與術(shù)前相比無(wú)明顯變化。

3.3 應(yīng)注意的問(wèn)題

①分離子宮動(dòng)脈時(shí)要有熟練的解剖知識(shí)，準(zhǔn)確地找出子宮動(dòng)脈，分離過(guò)程中往往需與同側(cè)膀胱上動(dòng)脈及輸尿管進(jìn)行鑒別。②在骶韌帶外側(cè)分離子宮動(dòng)脈時(shí)應(yīng)首先找到同側(cè)輸尿管，并看到輸尿管蠕動(dòng)，然后在輸尿管外上方尋找子宮動(dòng)脈并看到子宮動(dòng)脈搏動(dòng)。且電凝子宮動(dòng)脈時(shí)一定要左手用彎鉗將輸尿管推開(kāi)，以免損傷輸尿管。最好用雙極電凝，其優(yōu)點(diǎn)為對(duì)周圍組織熱輻射較小，且電凝效果好。③剔除肌瘤時(shí)要采取吧“剝洋蔥法”，沿肌瘤的假包膜分離肌瘤并以雙極或超聲刀電凝肌瘤的供血血管。手術(shù)盡量不進(jìn)宮腔，較遠(yuǎn)的肌瘤要另做切口。④子宮創(chuàng)面出血較多時(shí)，盡可能少用電凝止血，以免造成患者術(shù)后出現(xiàn)吸收熱。子宮創(chuàng)面肌層部分用1號(hào)華利康線“∞”字縫合，然后用1號(hào)華利康線間斷內(nèi)翻縫合切口，可有效避免死腔形成及妊娠時(shí)子宮破裂的發(fā)生。⑤對(duì)于宮頸肌瘤，在腹腔鏡下剔除時(shí)易損傷膀胱、輸尿管及直腸等，且縫合困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，最好采用陰式子宮肌瘤剔除術(shù)。⑥取出的肌瘤標(biāo)本應(yīng)常規(guī)送病理檢查，術(shù)中如懷疑可能為子宮肉瘤時(shí)，則應(yīng)立即行冰凍病理檢查。根據(jù)速凍結(jié)果決定下一步手術(shù)方式。

總之，腹腔鏡下阻斷子宮動(dòng)脈行子宮肌瘤剔除術(shù)是一種可供選擇的手術(shù)途徑，能較滿意地達(dá)到去除病變的目的，保留器官及其功能，同時(shí)具有腹腔鏡手術(shù)所具有的優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推廣的術(shù)式。

[1] 郎景和.婦產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題聚焦[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:319.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1802-1822.

[3] 李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2006:237.

[4] Liu WM,Tzeng CR,Yi Jen C,et al.Combining the uterine deletion rocedure and myomectomy may be useful for treating symtomatic fibroids [J].Fertil Steril,2004,82(1):205-210.

[5] 徐恩多.局部解剖學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:148.

[6] 郎景和,冷金花.婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀及展望[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(2):68-70.