胡建英 李迎憲 熊旻

（江西省精神病院 江西南昌 330029）

精神科電子病歷發(fā)展的思考①

胡建英 李迎憲 熊旻

（江西省精神病院 江西南昌 330029）

電子病歷作為現(xiàn)代化醫(yī)院管理的一部分，有它的可取之處，電子病歷的推廣和使用已經(jīng)成為一種趨勢(shì)，同時(shí)也存在一些不足。本文通過對(duì)精神科電子病歷的探討，使同行對(duì)電子病歷有更加全面的認(rèn)識(shí)。

精神科 電子病歷 發(fā)展 思考

電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)，其在臨床的應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。目前，美國、日本等發(fā)達(dá)國家也在積極的推動(dòng)和發(fā)展電子病歷，在我國，越來越多的醫(yī)院在使用電子病歷系統(tǒng)之后，也感受到了電子病歷給醫(yī)院和醫(yī)生帶來的方便和好處。但是ECPR涉及醫(yī)院信息系統(tǒng)的方方面面，具有高度復(fù)雜性，目前國內(nèi)外對(duì)ECPR缺乏完整統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，尤其是精神科的ECPR像精神科手寫病歷一樣，要求更全面、更系統(tǒng)，除了要符合主流醫(yī)學(xué)ECPR的要求外，在病史采錄、精神檢查與書寫要求方面，需要符合臨床精神病學(xué)的要求[1]。本文重點(diǎn)介紹電子病歷的概念、發(fā)展電子病歷的好處、電子病歷存在的不足，以及精神科電子病歷的展望。

1 電子病歷的概念

電子病歷是指計(jì)算機(jī)化的病歷，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。電子病歷系統(tǒng)是支持電子病歷的一套軟硬件系統(tǒng)，它能實(shí)現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸、服務(wù)。實(shí)現(xiàn)電子病歷就要實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)，研究電子病歷不僅包括電子病歷本身，也包括電子病歷系統(tǒng)。這里講的電子病歷實(shí)質(zhì)上是整個(gè)醫(yī)院以病人為中心的計(jì)算機(jī)信息化，其意義絕不限于病歷本身的管理。采用掃描技術(shù)將紙張病歷存入光盤管理的病歷管理系統(tǒng)、病人信息IC卡系統(tǒng)，盡管在不同的方面有各自的意義，但都不是或不完全是這一意義上的電子病歷系統(tǒng)。

1991年美國醫(yī)學(xué)記錄研究院（Medical Record Institute,MRI）對(duì)電子病歷（elect ronic medical record,EMR）的定義是：電子病歷是計(jì)算機(jī)醫(yī)學(xué)記錄的廣義說法，與紙張病歷相比，具有同樣的結(jié)構(gòu)和范圍。另外，美國醫(yī)學(xué)記錄研究院認(rèn)為：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備適當(dāng)?shù)墨@取、處理、存儲(chǔ)信息的能力，并具有與其他相關(guān)系統(tǒng)的集成能力［2］。

1997年美國電子病歷機(jī)構(gòu)(Computer-based Patient Record Institute,CPRI) 對(duì)電子病歷的涵義做了重新修訂，認(rèn)為電子病歷是用電子方式來保存?zhèn)€人的終生健康狀況和保健信息，電子病歷作為健康醫(yī)療信息的主要資源，滿足所有的臨床、法律和行政的需要，是一個(gè)人整個(gè)生命過程中有關(guān)健康資料的真實(shí)匯編。它包括了臨床事實(shí)、觀察、闡明、計(jì)劃、行動(dòng)和結(jié)果的總和。電子病歷由一個(gè)從不同位置提供的俘獲、存儲(chǔ)、處理、傳遞、安全和呈現(xiàn)信息的系統(tǒng)來支持［3］。電子病歷機(jī)構(gòu)對(duì)電子病歷涵義的表述符合當(dāng)前發(fā)達(dá)國家電子病歷的發(fā)展趨勢(shì)及社會(huì)對(duì)醫(yī)療的需求，因此被廣泛認(rèn)可和采用。

2 發(fā)展電子病例的好處

2.1 共享性

紙質(zhì)病歷在使用上有很大的封閉性，而電子病歷具有很大的共享性。這樣，不僅節(jié)省了寶貴的醫(yī)療資源，同時(shí)也降低了病人重復(fù)檢查和費(fèi)用的煩惱。采用電子病歷以后，病人在醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過醫(yī)院的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)迅速傳遞。任何一個(gè)授權(quán)者都可以在醫(yī)院的終端查閱相關(guān)信息，科主任可以更加準(zhǔn)確、方便、快捷的了解所在病區(qū)患者的資料。院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科也可以通過電子病歷，從宏觀的角度上來找醫(yī)院的醫(yī)療動(dòng)態(tài)，為決策提供重要的信息保障。病歷的共享將給醫(yī)療帶來極大的方便，真正體現(xiàn)了醫(yī)院以病人為中心的服務(wù)宗旨，是醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)也成為醫(yī)院信息化的核心。

2.2 存取方便

現(xiàn)在的信息載體都具有不會(huì)霉?fàn)€、變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便等優(yōu)點(diǎn)。便捷的檢索查詢功能，讓醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，可以方便、迅速、準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。方便了醫(yī)生的使用，節(jié)省了就診時(shí)間，提高了工作效率。

2.3 規(guī)范性和完整性

電子病歷使用統(tǒng)一的病歷模板、規(guī)范的醫(yī)療用語、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)代碼。在使用中很少參雜操作醫(yī)生的自主語言描述，而且，也告別了“天書”病歷。在很大程度上，減少了在病歷中出現(xiàn)文字方面的錯(cuò)誤，規(guī)范的醫(yī)療用語也將使電子病歷更加規(guī)范。另外，由于系統(tǒng)的自我控制，不會(huì)產(chǎn)生病歷的缺項(xiàng)問題，病歷的完整性就得以進(jìn)一步的保證。

2.4 智能化

隨著電子病歷功能開發(fā)的深入，使其具有了提示、建議等智能化功能。例如：對(duì)病人的狀態(tài)進(jìn)行綜合分析判斷，主動(dòng)提示醫(yī)生或病人需要檢查的項(xiàng)目和治療計(jì)劃等，根據(jù)檢查結(jié)果，提出合理的治療方案和相關(guān)建議，以及對(duì)用藥的計(jì)量、搭配是否合理進(jìn)行提示[4]。

2.5 時(shí)效性強(qiáng)

傳送速度快是電子病歷的極大優(yōu)勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診室，電子病歷中的資料可以及時(shí)地查出并顯示在醫(yī)師的面前。

患者就醫(yī)時(shí)可授權(quán)醫(yī)生查閱自己的EMR，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準(zhǔn)確資料，避免了因患者記憶不清導(dǎo)致病史敘述的錯(cuò)誤和遺漏，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，為診治病人贏得了寶貴時(shí)間。

3 電子病歷存在的不足之處

3.1 保密性問題

電子病例系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫中含有大量的病人信息，有些涉及個(gè)人隱私，一旦遭到黑客攻擊，致使資料外泄，其影響和損失是不可估量的。再者，從醫(yī)學(xué)角度上來說，電子病歷是患者住院期間全部原始記錄，屬于醫(yī)療秘密，醫(yī)院人員有責(zé)任進(jìn)行保護(hù)。只有涉及患者診療和質(zhì)量控制人員才有權(quán)查閱病歷。如果科室醫(yī)生保密意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致用戶名和密碼泄漏，很可能出現(xiàn)病例被惡意修改、刪除、網(wǎng)上盜取、隨意打印等現(xiàn)象的發(fā)生，病人隱私得不到足夠的保護(hù)，造成內(nèi)容失真，損害別人的合法利益[5]。

3.2 法律效力問題

現(xiàn)各醫(yī)院執(zhí)行的是2002年8月衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，規(guī)定中未明確電子病歷的法律效力，缺少法律法規(guī)的支持。出現(xiàn)問題后，責(zé)任和義務(wù)的劃分尚模糊不清。而電子病歷作為重要的證據(jù)，在糾紛中，就會(huì)成為病人要挾醫(yī)院的口實(shí)，成為糾紛的焦點(diǎn)。

3.3 電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化

目前，各個(gè)醫(yī)院采用的管理軟件和病歷形式都不盡相同，患者使用的病歷到另外一個(gè)醫(yī)院就無法讀取，信息不能充分共享，難以達(dá)到統(tǒng)一，單個(gè)醫(yī)院就形成了“信息孤島，”使病人在選擇醫(yī)院的時(shí)候，存在很大的局限性。

4 精神科電子病歷的展望

以江西省精神病院為例，該院是一所三級(jí)甲等精神病?？漆t(yī)院，由于精神病是一種慢性病，眾多患者住院周期長達(dá)10余年之久，病程記錄內(nèi)容多，所以，精神病?？漆t(yī)院的病歷有自己的特點(diǎn)，與綜合性醫(yī)院的病程周期短之病歷不盡相同。目前，電子病歷系統(tǒng)繁多，但符合精神科要求的卻不多，能夠符合電子簽名法標(biāo)準(zhǔn)，做到病歷真正的防篡改、防抵賴的更是幾乎沒有。縱觀國內(nèi)、我省和其它地市精神病院，有的醫(yī)院只是做到了病歷電子化，未實(shí)現(xiàn)真正意義上的電子病歷。為此，在信息化高速發(fā)展的今天，結(jié)合我院多年的醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)適合精神科使用的電子病歷系統(tǒng)，投入我院實(shí)際使用，再擴(kuò)大到其它省市精神病醫(yī)院應(yīng)用，前景樂觀。

[1]楊學(xué)斌.《病歷管理與病歷書寫規(guī)范使用手冊(cè)（上卷）·精神科住院病歷[M].吉林:吉林?jǐn)z影出版社，2002:361～372.

[2]吳巧敏，谷衛(wèi).淺談電子病歷的發(fā)展[J].國外醫(yī)學(xué)（社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè)）, 2005，23（1）：44～45.

[3]劉安濱.再談電子病歷［J］.中國醫(yī)院管理，2002，23（4）：37～38.

[4]王魯，尹愛群，劉煒.電子病歷的優(yōu)勢(shì)、面臨的問題及解決方案[J].醫(yī)療裝備，2008，21（11）：20～21.

[5]李英，劉克新，郝珍.當(dāng)前電子病歷應(yīng)用問題[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2004，11（2）：124～134.

Reflections on the Development of Psychiatric Electronic Medical Record

Electronic medical record(EMR)as part of modern hospital management,has its merits.The promotion and use of EMR has become a trend,at the same time,there are also some shortcomings.Based on the investigation of psychiatric electronic medical record,this article made our counterpart has more comprehensive understanding of EMR.

Psychiatry;Electronic medical record;Development;Reflect on

R47

A

1674-0742(2010)07(c)-0191-02

2010-05-10

①江西省精神病院，330029，南昌市上坊路43號(hào)。

科研項(xiàng)目：2009年江西省科技廳科研課題（編號(hào)：2009ZDG01200）。