王麗巖 楊欣燕 趙香蓮 馬微

(黑龍江省哈爾濱市兒童醫(yī)院 黑龍江哈爾濱 150000)

法洛四聯(lián)癥,發(fā)病率占先心病的10%,男女比例相仿,是紫紺型先心病中最常見的一種。法洛四聯(lián)癥的解剖畸形包括肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右室肥厚,由于肺動(dòng)脈狹窄致右室血流出口受阻,右室收縮期負(fù)荷增重。當(dāng)右室收縮時(shí),部分血流通過室間隔缺損或騎跨的主動(dòng)脈分流至體循環(huán)系統(tǒng),臨床出現(xiàn)紫紺。因有室間隔缺損和主動(dòng)脈騎跨的存在,所以右室壓力一般不超過體循環(huán)壓力［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年8月至2009年9月在本院住院并確診的法洛四聯(lián)癥患兒48例,其中男26例,女22例,年齡3個(gè)月～5歲,平均年齡3.6歲。全部患兒均經(jīng)臨床及超聲學(xué)診斷,符合法洛四聯(lián)癥診斷條件。

1.2 X線常規(guī)檢查

X線常規(guī)檢查是診斷本病畢不可缺少的檢查,而且具有一定的診斷價(jià)值。

儀器與方法:采用美國(guó)柯達(dá)CR850攝片,患兒胸片均經(jīng)過影像高清晰處理?？色@得高清晰小兒X線胸片。

本病不同發(fā)展階段,以及肺動(dòng)脈狹窄程度和室間隔缺損大小,其臨床表現(xiàn)和X線胸片表現(xiàn)各異,根據(jù)其病變程度分輕、中、重三型。(1)本組48例患兒中,輕型有13例,占27%,臨床表現(xiàn)無青紫,胸片僅表現(xiàn)為肺野清晰,肺門縮小:心影略豐滿,右心室輕度肥厚,主動(dòng)脈不移位,結(jié)構(gòu)正常,心胸比例多在正常范圍內(nèi),上縱隔影無明顯增寬。側(cè)位片觀察,未見其余心房心室增大。(2)本組患兒中,中度型有25例,占52%例,臨床表現(xiàn)有青紫,或活動(dòng)后青紫,心臟呈靴狀,心尖圓隆而翹起,心臟可有輕度、中度增大。心胸比例超出正常范圍上限值,心影增大,以右心室為主,右心房少數(shù)有增大。肺動(dòng)脈段凹陷不及重癥者顯著,亦可平直或輕微隆起。肺門影仍小,肺野血管紋理纖細(xì),上縱隔影輕度增寬。(3)本組重型有10例、占21%心尖圓鈍上翹,右室增大,心腰部凹陷,心影形如靴狀,心胸比例明顯增大。本型肺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄,心腰部凹陷。肺門陰影縮小,肺血管更加纖細(xì),肺野異常清晰,可見網(wǎng)狀側(cè)支循環(huán)在,心胸比例均在0.60以上,部分病人可見右位主動(dòng)脈弓,縱隔影明顯增寬。

1.3 心電圖檢查

心電圖檢查是最簡(jiǎn)單易行且無創(chuàng)的檢查手段。

儀器與方法:采用美高儀心電工作站,每個(gè)患兒可以經(jīng)常達(dá)90s長(zhǎng)程描記心電圖,對(duì)于哭鬧不配合的患兒可采取重復(fù)描記,或水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜下采集心電圖。

48例患兒中,心電軸右偏有46例,占96%,其中有2例位于無人區(qū)電軸,平均電軸為135℃;2例心電軸正常(該2例患兒同時(shí)伴有雙心室肥厚),有明顯右心室肥厚的患兒有42例,可疑右室肥厚2例(經(jīng)超聲證實(shí)有輕度右室肥厚),雙心室肥厚2例,右胸前導(dǎo)聯(lián)大部分呈R或RS型,R波增高,另有右心房擴(kuò)大5例,合并有右束支不完全性傳導(dǎo)阻滯4例,3例患兒合并ST-T缺血樣改變。

1.4 超聲檢查

超聲檢查對(duì)本病具有重要的診斷價(jià)值。

儀器與方法:采用PHILIPS彩色多普勒超聲診斷儀可見;主動(dòng)脈根部擴(kuò)大,其位置前移并騎跨在心室間隔上,主動(dòng)脈前壁與心室間隔間的連續(xù)性中斷,該處室間隔回聲失落,肺動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄,其流出道受阻,肺動(dòng)脈壓增高,48例患兒中,均有不同程度的右心室肥厚,2例患兒有雙心室肥厚,超聲造影法還可顯示右心室到主動(dòng)脈的右至左分流。

2 討論

法洛四聯(lián)癥患兒發(fā)病機(jī)理:由于肺動(dòng)脈口狹窄,血液進(jìn)入肺循環(huán)受阻,引起右心室代償性肥厚,右心室壓力增高,肺動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重者右心室壓力與左心室壓力相仿,血流經(jīng)過室缺發(fā)生雙相分流,右心室血液大部分進(jìn)入主動(dòng)脈,臨床癥狀主要是自幼出現(xiàn)進(jìn)行性紫紺和呼吸困難,哭鬧時(shí)更甚,伴有杵狀指(趾)和紅細(xì)胞增多。病孩易感乏力,勞累后的呼吸困難與乏力常使病孩采取下蹲位休息,部分病孩由于嚴(yán)重的缺氧而引起昏厥發(fā)作,甚至有癲癇抽搐。

其它并發(fā)癥尚有心力衰竭、腦血管意外、感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染等。如不治療,體力活動(dòng)大受限制,且不易成長(zhǎng)。體征可見發(fā)育較差,胸前部可能隆起,有紫紺與杵狀指(趾)。胸骨左緣第2、3肋間有收縮期吹風(fēng)樣噴射型雜音,可伴有震顫。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱并分裂,但亦可能呈單一而響亮的聲音(由主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音傳導(dǎo)過來)。主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到收縮噴射音,并沿胸骨左緣向心尖部傳導(dǎo)。心濁音界可無增大或略增大。心前區(qū)和中上腹可有抬舉性搏動(dòng)。

對(duì)于法洛四聯(lián)癥這種嚴(yán)重的心血管畸形,目前手術(shù)治療是最基本最安全可靠的治療方法,且術(shù)后可與正常人一樣不影響患兒生長(zhǎng)。復(fù)雜先天性心臟病的手術(shù)治療雖尚在探索之中,但占先天性心臟病10%的法樂氏四聯(lián)癥,目前手術(shù)成功率在95%以上。

[1]梁翊常.實(shí)用小兒心電圖學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.