徐汝玲 張玉芹 劉利榮

(山東省諸城市人民醫(yī)院手足外科 山東諸城 262200)

近年來,我院手足外科利用顯微外科技術(shù)優(yōu)勢(shì),實(shí)施了游離皮瓣移植修復(fù)皮膚軟組織缺損技術(shù),我們護(hù)理人員在術(shù)后嚴(yán)密觀察,加強(qiáng)護(hù)理,移植皮瓣大部成活良好,取得較好治療效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組34例34塊游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面,其中游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣16例,踇趾腓側(cè)皮瓣2例,股前外側(cè)皮瓣14例,靜脈皮瓣2例,急診手術(shù)12例,擇期手術(shù)22例,術(shù)后Ⅰ期成活33例33塊皮瓣,1例皮瓣回流障礙,表皮壞死,經(jīng)換藥治愈,供區(qū)取腹部全厚皮打包植皮,全部成活,腹部供皮區(qū)Ⅰ期愈合,優(yōu)良率97.1%。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)急診入院患者立即清創(chuàng)包扎,建立靜脈通道,做好術(shù)前常規(guī)檢查,禁用止血藥、血管收縮藥以免引起血管痙攣,增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。擇期手術(shù)者,按骨科擇期手術(shù)術(shù)前護(hù)理執(zhí)行。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 顯微外科皮瓣游離移植病人按斷指再植術(shù)后護(hù)理執(zhí)行,常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣“三抗”治療。病房安靜、舒適、空氣流通,室溫控制在20～25℃,濕度保持在60%～70%,嚴(yán)密觀察生命體征,術(shù)后絕對(duì)臥床休息7～10d,抬高患肢高于心臟水平并制動(dòng),防止血管吻合處受壓,局部用60W烤燈照射7～10d,距離30～40cm,24h持續(xù)照射,使局部血管擴(kuò)張,室溫高于30℃停止照射。禁煙,禁飲含咖啡因液體,忌食辛辣刺激性食物,鼓勵(lì)患者進(jìn)高能量、高蛋白、高維生素飲食,促進(jìn)傷口愈合,減少血管痙攣的發(fā)生。

2.2.2 心理護(hù)理 外傷及手術(shù)會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷,術(shù)后強(qiáng)迫體位所帶來的痛苦更直接影響患者正常心理活動(dòng),對(duì)康復(fù)產(chǎn)生不利影響。術(shù)后的心理護(hù)理可以消除患者緊張恐懼心理,利于術(shù)后康復(fù)。(1)應(yīng)操作輕柔敏捷準(zhǔn)確無誤,減少疼痛刺激,使患者產(chǎn)生安全感。(2)視患者如親人,經(jīng)常與患者進(jìn)行熱情誠(chéng)懇交談,保持環(huán)境安靜舒適,以利于患者的休息及睡眠。(3)對(duì)手術(shù)效果給予必要的解釋,可展示成功病例圖片,減輕患者的疑慮及悲觀情緒,增強(qiáng)患者早日康復(fù)的信心,積極配合術(shù)后治療。

2.2.3 大體情況觀察 皮瓣成活與否決定手術(shù)是否成功,但醫(yī)護(hù)人員不可把注意力僅僅集中在皮瓣的成活方面,應(yīng)對(duì)各種生命指標(biāo)和影響移植物存活的各項(xiàng)全身因素進(jìn)行觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)處理。(1)生命體征的觀察。麻醉及手術(shù)刺激,可能對(duì)血壓、脈搏、呼吸、體溫及神志等體征可有一個(gè)短暫的影響,應(yīng)常規(guī)監(jiān)護(hù)6～24h,直至生命體征平穩(wěn)。(2)血容量的觀察。血容量不足可使心搏出量減少,周圍血管收縮,影響移植皮瓣的血供,影響再植組織的存活。在手術(shù)前后均應(yīng)觀察病人的脈搏與血壓情況。及時(shí)補(bǔ)充血容量,禁用升壓藥物。(3)末梢循環(huán)的觀察。注意觀察皮膚粘膜有無紫紺、蒼白。(4)觀察出入量,定期復(fù)查肝腎功能,保持電解質(zhì)平衡,不使機(jī)體發(fā)生水、酸堿及電解質(zhì)代謝紊亂,也是保征移植物成活的基本條件。

2.2.4 局部觀察 (1)皮瓣色澤。顯微手術(shù)移植皮瓣,通常吻合的供血?jiǎng)用}較細(xì),容易出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣或栓塞,導(dǎo)致動(dòng)脈危象,若受區(qū)無正常靜脈吻合,僅靠皮緣滲血?jiǎng)t易出現(xiàn)靜脈危象。正常色澤應(yīng)較健側(cè)稍紅。如色澤青紫,常表示靜脈回流受阻,蒼白則表示動(dòng)脈供血不足。均需手術(shù)探查。(2)張力。皮瓣的張力與健側(cè)正常組織對(duì)比應(yīng)一致或略高,張力的改變間接提示吻合血管的通暢與否。(3)毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)。是了解真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)是否充盈,血液運(yùn)行是否存在的方法。用玻璃棒或棉簽壓迫移植皮膚呈蒼白色,壓迫物移去后皮色在1～2s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)為正常。如超過5s或反應(yīng)不明顯都應(yīng)考慮有循環(huán)障礙的存在。(4)定時(shí)定位測(cè)量皮膚溫度。測(cè)量皮溫應(yīng)注意和健側(cè)相對(duì)應(yīng)地方做對(duì)照,并應(yīng)固定測(cè)量位置。(5)局部出血和水腫。局部性出血,首先查明原因。出血量較多,移植物發(fā)生血液循環(huán)障礙者,應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)探查。出血量不多,有自然止血的趨勢(shì),不影響移植物血液循環(huán)變化者,可繼續(xù)嚴(yán)密觀察和保持通暢的引流,避免皮瓣或植皮處積血。但不可采取壓迫止血及應(yīng)用止血藥物。引起水腫的原因很多,術(shù)后初期的水腫,是外傷和手術(shù)創(chuàng)傷所致的正常組織反應(yīng),一般術(shù)后3d可逐漸改善。(6)術(shù)后預(yù)防性地使用鎮(zhèn)痛劑。因疼痛可刺激機(jī)體釋放5-羥色胺,前列環(huán)素等物質(zhì),其有強(qiáng)烈縮血管作用,但應(yīng)注意防止成癮,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物可獲得較好效果。

2.3 皮瓣供區(qū)護(hù)理

皮瓣供區(qū)較小時(shí)可以直接拉攏縫合,無需特殊護(hù)理,較大的供區(qū)通常取腹部全厚皮片打包植皮,術(shù)后早期應(yīng)注意觀察有無活動(dòng)性滲血,中晚期注意皮片下積血及積膿情況,必要時(shí)早期處理,避免植皮壞死。

3 結(jié)語

對(duì)顯微手術(shù)皮瓣移植術(shù)患者,術(shù)前評(píng)估病人的全身情況,加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后觀察及護(hù)理,尤其注重進(jìn)行心理護(hù)理,防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,可提高皮瓣移植的成活率。