韓杰

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 遼寧大連 116011）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（Community Health Service，CHS）是城市衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是解決中國(guó)城市衛(wèi)生發(fā)展所面臨的體制性、機(jī)制性和結(jié)構(gòu)性三大問題的重要突破口。在中央推動(dòng)下，1997年以來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在中國(guó)有了很大發(fā)展，但是，發(fā)展質(zhì)量和速度與社會(huì)期待依然還有很大差距。

醫(yī)療衛(wèi)生體系的理想模式應(yīng)該是一個(gè)正三角形，尖兒是大醫(yī)院，治療疑難雜癥，底座是大量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（即社區(qū)醫(yī)院），但現(xiàn)在這是個(gè)“倒三角”。人們大病小病都往大醫(yī)院跑，那么人們緣何冷落社區(qū)醫(yī)院呢？一個(gè)重要原因，是不少社區(qū)醫(yī)院存在一定程度的“內(nèi)傷”，相對(duì)而言，醫(yī)生素質(zhì)低、收入低、責(zé)任心差，醫(yī)療設(shè)備差，服務(wù)差，最終造成“不堪信任”的不良印象。這不僅造成本就短缺的醫(yī)療資源浪費(fèi)，加劇“看病難”的狀況，也致使大醫(yī)院和專科醫(yī)院因?yàn)椤熬o俏”而費(fèi)用水漲船高，進(jìn)而加劇了“看病貴”的狀況。從而造成大醫(yī)院門庭若市，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀，出現(xiàn)“看小病也不會(huì)選擇社區(qū)醫(yī)院”的尷尬局面。之所以出現(xiàn)這種局面主要在于社區(qū)醫(yī)院的三種“質(zhì)量”欠缺，即：醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療環(huán)境質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

當(dāng)前,新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)啟動(dòng)。在“新醫(yī)改”的改革中，最重要的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，只有解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系問題，才能真正緩解百姓“看病難、看病貴”的問題。如果把大醫(yī)院比喻為人體的“主動(dòng)脈”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就是人體的“毛細(xì)血管”。所以，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作必須深入到居民生活的細(xì)微之處，使其真正成為居民健康的“守門人”。只有把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作搞好了，才能讓“倒三角形”正過來；才能真正實(shí)現(xiàn)“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”這樣比較合理的醫(yī)療資源配置方式；才能使社區(qū)醫(yī)院真正承擔(dān)起“基本醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)，甚至醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能，并最終創(chuàng)建“七位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新體系。

目前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)形成了一定的資產(chǎn)和人員規(guī)模，能夠提供一定質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)，初步實(shí)現(xiàn)了部分衛(wèi)生需求的分流。當(dāng)前面臨的主要任務(wù)是一方面進(jìn)一步完善基礎(chǔ)建設(shè)和外延擴(kuò)張；同時(shí)積極從內(nèi)涵上完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本身所應(yīng)該具備的功能，進(jìn)而發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)療改革規(guī)劃中的應(yīng)有作用。

1 改革現(xiàn)有的醫(yī)療格局，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)建立完善提供保障

改革城區(qū)二級(jí)格局的醫(yī)療服務(wù)模式，建立基礎(chǔ)醫(yī)療、普通醫(yī)療、高等醫(yī)療三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系。

在醫(yī)療方面：基礎(chǔ)醫(yī)療即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，主要承擔(dān)本社區(qū)基本醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指，甚至醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能；普通醫(yī)療主要承擔(dān)所管轄區(qū)普通疾病的醫(yī)療服務(wù)以及對(duì)所管轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的幫助和指導(dǎo)工作；高等醫(yī)療主要承擔(dān)本地區(qū)疑難危重疾病的醫(yī)療服務(wù)、高新技術(shù)的研發(fā)以及對(duì)普通醫(yī)療服務(wù)工作進(jìn)行幫助和指導(dǎo)。（例如：高血壓、糖尿病的預(yù)防，頭痛、頭暈等在基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療；如進(jìn)一步出現(xiàn)腦缺血發(fā)作或輕微腦血管病等病癥時(shí)轉(zhuǎn)入普通醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療；如為重癥腦血管病或?yàn)檫M(jìn)展性卒中，則轉(zhuǎn)入高等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療。）

在人員培養(yǎng)方面：新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生首先進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行培養(yǎng)，1年后進(jìn)入普通醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通醫(yī)療服務(wù)的培訓(xùn)，1年后進(jìn)入高等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行高等醫(yī)療服務(wù)的培訓(xùn)，并最終進(jìn)行考核和再分配（根據(jù)志向和考核標(biāo)準(zhǔn)向三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系分配）。

由此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的“正三角形”服務(wù)格局，人員培養(yǎng)的“漸進(jìn)式”培養(yǎng)模式。真正解決目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“乏人少財(cái)”的瓶頸問題。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的兩步走

現(xiàn)階段因衛(wèi)生資源的分配不均，現(xiàn)有的大的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)大力扶持幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。其中主要是社區(qū)醫(yī)生水平的提高主要靠大醫(yī)院，大醫(yī)院應(yīng)該下大力氣幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)人才，通過多種方式盡快提高社區(qū)醫(yī)生的水平；另外，現(xiàn)有的大的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還應(yīng)該制定一些符合我國(guó)國(guó)情以及本地區(qū)實(shí)際情況的疾病防治規(guī)范，努力研究一些簡(jiǎn)便、廉價(jià)、安全的適宜治療技術(shù)和藥物，在基層醫(yī)院推廣，逐漸完成第一步社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。旨在解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“乏人”問題。

與此同時(shí)，積極加強(qiáng)社區(qū)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展，經(jīng)過3年左右的時(shí)間，逐步完成醫(yī)療的“正三角形”服務(wù)格局，以及“漸進(jìn)式”人才培養(yǎng)模式的建設(shè)。最終實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的第二步社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)，從根本上解決人們“看病難，看病貴”問題。

3 成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃和管理

成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃和管理，這對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)和發(fā)展是非常必要的。他不僅可以對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃和管理，還能進(jìn)一步幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)解決資金問題。如通過管辦分開等方式，吸引民間資金進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。

4 創(chuàng)建“七位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新體系

社區(qū)醫(yī)院真正承擔(dān)起基本醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)，甚至醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能，并創(chuàng)建七位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可參照派出所，建立內(nèi)外勤醫(yī)生，內(nèi)勤醫(yī)生主要承擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，外勤醫(yī)生主要承擔(dān)預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)以及所管轄社區(qū)居民的健康登記備案等工作，另外，建立醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)部門，承擔(dān)所管轄社區(qū)居民醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)工作，力爭(zhēng)建立全新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

5 從社區(qū)開始健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)所管轄社區(qū)健康登記，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，與普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)和高等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)互享，避免大醫(yī)院因不了解患者的基本健康情況，而出現(xiàn)的過度醫(yī)療，從而科學(xué)合理的為人們進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)和救治。

6 完善藥品管理，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“少財(cái)”問題

建立基礎(chǔ)醫(yī)療、普通醫(yī)療、高等醫(yī)療三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系同時(shí)，完善藥品管理，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“少財(cái)”問題。不同級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)出售不同級(jí)別的藥物，并享受不同的藥品差價(jià)。如普通醫(yī)療和高等醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)療技術(shù)的收費(fèi)，減少藥品差價(jià)或零差價(jià)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)以藥品差價(jià)和服務(wù)為其主要的收入來源（如高血壓病可在上級(jí)醫(yī)院確診，轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行藥物治療和療效觀察）。這樣不僅減輕了上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“少財(cái)”問題。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在今后的發(fā)展中，只要堅(jiān)持政府的正確領(lǐng)導(dǎo)、社會(huì)的全面重視，同時(shí)配以相關(guān)政策，完善管理體制和操作規(guī)范，加速人才培養(yǎng)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，進(jìn)一步探索新的服務(wù)模式等，必將提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整體素質(zhì)和服務(wù)水平，滿足社區(qū)群眾日益增長(zhǎng)的基本衛(wèi)生服務(wù)需求，成為社會(huì)進(jìn)步和社區(qū)文明的重要標(biāo)志。