鐘春明

(湖南省寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)院耳鼻喉科 湖南 長沙 410000)

鼻咽癌放療后鼻竇炎的鼻內鏡手術治療探討

鐘春明

(湖南省寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)院耳鼻喉科 湖南 長沙 410000)

目的 探討鼻咽癌放療后鼻竇炎的鼻內鏡手術治療效果。方法 對我科2003年3月至2009年3月收治的經病理確診的68例鼻咽癌放射治療后鼻竇炎患者,行鼻內鏡手術為主的綜合治療。手術在放療后6個月～9年進行。隨訪12～34個月,觀察其療效。結果 治愈38例(55.9%),好轉24例(35.3%),無效6例(8.8%),總有效率(包括治愈和好轉例數)為91.2%。隨訪期間無鼻咽癌復發(fā)。結論 鼻內鏡鼻竇手術是治療鼻咽癌放療后鼻竇炎的有效方法,術中嚴格控制創(chuàng)傷范圍,保留可用黏膜,術后恰當的綜合處理是提高療效的關鍵。

鼻咽癌 放射后鼻竇炎 鼻內鏡手術

鼻咽癌放療后鼻竇炎發(fā)病率高,可引起鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀,降低了患者的生存質量。回顧分析我科自2003年3月至2009年3月6年間經手術治療的有完整資料的68例鼻咽癌放療后鼻竇炎患者的臨床資料,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年3月至2009年3月我科收治經病理確診的68例鼻咽癌患者,其中男性51例,女性17例;年齡19～73歲。低分化型癌66例,高分化型癌2例。均完成單程放療,放療量67～80Gy。手術時間為放療后6個月～9年。合并鼻息肉、嚴重鼻中隔偏曲未納入本組病例。放療后出現(xiàn)鼻塞流膿涕49例、伴頭痛32例,所有患者均有不同程度流膿涕和(或)感覺“多痰”,少數病例膿涕中帶有豆腐渣狀物。鼻內鏡檢查:鼻腔、鼻咽膿涕,36例患者中鼻道有肉芽阻塞或有少許條帶狀粘連。鼻竇水平位、冠狀位CT掃描:符合鼻竇炎診斷。根據鼻咽癌放療史、臨床表現(xiàn)、鼻內鏡檢查和鼻竇CT掃描進行診斷。根據海口會議制定的慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期標準[1]進行分型分期:均為I型,其中I期9例、Ⅱ期46例、Ⅲ期13例。

1.2 方法

所有患者局部麻醉,常規(guī)鼻內鏡下手術。根據鼻竇CT掃描情況及內鏡下所見,將黏膜增厚明顯和(或)有液氣平面的鼻竇全部開放,肉牙組織全部清理干凈,鼻腔及后鼻孔部分粘連者用微波進行分離以保正正常的鼻腔通氣引流,盡量保留正常的鼻腔、鼻竇黏膜,不必過度擴大各竇口,粘連閉塞的竇口擴大至生理狀態(tài)大小即止。32例術中保留鉤突上部1/3～1/2,7例合并霉菌感染者因上頜竇內側壁已部分破壞故將部分壞死上頜竇內側壁去除,術畢,術腔滲血明顯者,鼻腔填塞高膨脹止血棉;滲血不明顯者不予填塞。術后予抗生素、黏液促排劑等治療。第3天取出鼻腔填塞物;第4天開始用生理鹽水沖洗鼻腔,2次/d;第6～7天,在鼻內鏡下仔細清理術腔后出院。

1.3 療效評定標準[1]

按照?？跁h制定的慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內鏡鼻竇手術療效評定標準進行療效評價。

2 結果

隨訪12～34個月。術后12個月,治愈38例(55.9%),好轉24例(35.3%),無效6例,總有效率(治愈+好轉)為91.2%。隨訪期間無鼻咽癌復發(fā)。

3 討論

筆者認為,鼻咽癌放療后,鼻腔、鼻竇鼻黏液纖毛系統(tǒng)受損,導致包括竇口鼻道復合體在內的鼻黏膜水腫、滲出、糜爛,繼而形成瘢痕粘連,影響鼻腔鼻竇通氣、引流,這是引起鼻咽癌放療后鼻竇炎的主要原因。

放療后鼻竇炎早期應按照一般鼻竇炎的處理原則進行保守治療,不愈者則需手術干預。至于何時行手術干預,筆者認為,隨著放療后組織水腫的消退,放療后鼻竇炎有自愈的可能,且放療剛結束的患者一般體質稍差,免疫功能也受到一定抑制,鼻腔組織對創(chuàng)傷的修復能力差,因此如鼻竇炎癥狀不重,應首先保守治療6～12個月,如未愈再考慮手術,以盡快緩解癥狀。由于鼻黏液纖毛系統(tǒng)受損和局部粘連、閉塞是鼻咽癌放療后鼻竇炎發(fā)生的主要原因,因此必須及時解除粘連、閉塞,盡可能促進鼻黏液纖毛系統(tǒng)功能的恢復,除術中保留有用黏膜、減少不必要的創(chuàng)傷外,術后的綜合處理也是提高療效的關鍵。(1)術后長期用生理鹽水沖洗鼻腔。本組6例術后1年癥狀無自覺好轉,檢查見鼻腔無粘連、竇口無閉塞,但鼻腔鼻竇有較多黏膿性分泌物,經抗生素治療效果不佳,囑其每天沖洗1～2次,鼻塞、膿涕、頭痛等癥狀均明顯減輕。(2)術后鼻腔清理不宜過于頻繁。(3)局部應用適量糖皮質激素。(4)服用含蒼耳子、辛荑花、黃芩、天花粉,丹參等成分的自制中成藥具有養(yǎng)陰清熱、益氣活血功能,能促進局部血液循環(huán),改善受損組織的缺血狀態(tài),對減輕癥狀,黏液促排,促進創(chuàng)面修復愈合有一定的輔助作用。文獻[2]報道,鼻內鏡手術治療鼻咽癌放療后鼻竇炎的治愈率為36%～60%,總有效率均＞85%,本組療效與之接近。有研究[3]指出,鼻內鏡術后隨訪12個月以上較合適。本組患者治愈率與較早期的普通鼻竇炎鼻內鏡手術治愈率相比,仍有較大差距。造成本組病例治愈率不高的主要原因是,放療導致部分鼻黏膜發(fā)生不可逆性損傷。雖然治愈率較低,但總有效率仍＞90%。鼻咽癌放療帶來的不良反應是不可避免的,如何盡量減少放療對鼻腔鼻竇黏膜的損傷,減少放療后鼻竇炎的發(fā)生,有待進一步研究。

[1]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡手術療效評定標準[J].中華耳鼻咽喉科雜志(1997年,?？?,1998,33(3):134.

[2]周永,唐安洲,藍新海,等.鼻咽癌放療后鼻竇炎的手術治療[J].癌癥,2003,22(1):102～103.

[3]左可軍,許庚,王德云,等.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉內鏡鼻竇手術前后癥狀與生存質量的評估[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(4):245～249.

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2010-05-21