黎潔雯

(廣東省中山市人民醫(yī)院 廣東中山 528400)

1 臨床資料

1.1 一般資料

2000年10月至2009年10月,在我院住院治療的2型糖尿病患者400例,進(jìn)行心臟功能分類,按1994年(美國(guó))心臟病學(xué)會(huì)對(duì)NYHA的心功能分級(jí)的再次修訂分級(jí)方案,對(duì)患者檢查如:心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖等,以此檢查心臟病變的嚴(yán)重程度。并將心功能Ⅱ級(jí)及Ⅱ級(jí)以上的患者作為研究對(duì)象,單獨(dú)分組,定為A組,2型糖尿病180例,另有220例無(wú)心功能不全患者為B組。

1.2 按分組分析比對(duì)內(nèi)容

(1)在臨床治療中記錄,對(duì)2組的缺血性心臟病、突發(fā)腦血管、高血壓、血脂代謝紊亂、腎功能損傷、輕微白蛋白尿、周圍血管病、周圍神經(jīng)病等發(fā)生情況、病死病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。(2)對(duì)2組患者的年齡結(jié)構(gòu)、糖尿病病程、血糖水平變化、糖化血紅蛋白、體重指數(shù)等糖尿病的基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

1.3 結(jié)果統(tǒng)計(jì)

A組與B組的臨床特點(diǎn)對(duì)比,住院期間,A組死亡72例(其中心功能Ⅲ級(jí)以上58例,腎功能衰竭8例,猝死4例,其他2例),B組死亡45例(腎功能衰竭16例,腦卒中13例,猝死7例,其他9例)。

患者主要病理指標(biāo)比對(duì),2組差異如下:(1)平均年:A組73.2年;B組66.8年。(2)病程:A組15.6;B組10.0。(3)缺血性心臟病:A組82(45.6%);B組例62(28.2%)。(4)腦血管意外:A組31例(17.2%);B組16(7.2%)。很明顯,在患者中出現(xiàn)死亡的高齡糖尿病合并心功能不全的比例很高,這是高齡合并糖尿病引起心功能不全,甚至導(dǎo)致死亡的最有利說(shuō)明。

2 結(jié)果分析

糖尿病患者多數(shù)都有大血管、微血管病變,并伴心臟植物神經(jīng)病變,這樣的病變分別或共同使心臟負(fù)擔(dān)加重,是心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生病變誘因。病人的年齡越大,心功能衰減、不全的風(fēng)險(xiǎn)也就越高。

流行病學(xué)研究顯示糖尿病與心衰有直接的聯(lián)系,但糖尿病引發(fā)心衰的病理、生理的直接原因還不是十分明了,目前臨床發(fā)現(xiàn)的病理機(jī)制只有:(1)高血糖導(dǎo)致的心肌糖代謝和脂代謝變化,心臟營(yíng)養(yǎng)缺乏及冠狀動(dòng)脈微血管病變引起的心肌缺血、缺氧,纖維組織增生、心肌細(xì)胞死亡、間質(zhì)纖維化。(2)患者出現(xiàn)的糖基化蛋白也在心肌間質(zhì)沉聚,降低心肌順應(yīng)性,引發(fā)心功能不全;高血糖還能刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),神經(jīng)內(nèi)分泌長(zhǎng)期處在激活狀態(tài),對(duì)心臟及血管具有毒性危害,導(dǎo)致心肌細(xì)胞增厚、壞死等,還有心肌間纖維化,促使心臟增大和變形,使心臟功能惡化,而惡化的心功能又會(huì)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活,如此形成惡性循環(huán),加重心功能不全。(3)糖尿病使胰島素抵抗,而高胰島素血癥會(huì)使心臟和血管壁肥厚,加速心功能不全的發(fā)展;高血糖也會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激,神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)改變,引起異?；虮磉_(dá);高血糖時(shí)細(xì)胞因子如促使轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等表達(dá)增加,心肌變厚變硬,纖維組織增生,心肌收縮力降低,心室充盈受阻,這種情況完全可以造成心功能不全。

3 改善糖尿病合并心功能不全的方法

通過(guò)臨床資料,我們發(fā)現(xiàn)只有早期積極控制血糖、早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)心血管疾病并發(fā)癥,才能延緩心肌的重構(gòu)和粥樣硬化的病變,才能改善心功能和防止高齡糖尿病患者的心功能進(jìn)一步惡化。

(1)一旦確診糖尿病,就要嚴(yán)格控制血糖指標(biāo),將血糖降至正常水平,這可以降低糖尿病并發(fā)的心肌病變和心肌梗死幾率。(2)注意效矯治血脂異常,應(yīng)保證血清總膽固醇維持在4.5mmol/L以下,低密度脂蛋白膽固醇維持在2.6mmo1/L以下,甘油三脂維持在1.7mmo1/L以下;通過(guò)對(duì)血脂的控制,能夠很好的防治糖尿病并發(fā)冠心病及其惡化引發(fā)的心功能不全。(3)注意降低血壓,因2型糖尿病患者有20%～60%同時(shí)并發(fā)有高血壓,而高血壓是引起左心室肥厚和損傷,并引發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素,如不合理進(jìn)行降壓可導(dǎo)致左心功能不全。血壓應(yīng)控制在130/80mmHg(17.3/10.7kPa,1kPa=7.5mmHg)以下,也可選用鈣拮抗劑和利尿劑等方法,這些藥物不僅有良好的抗高血壓作用,同時(shí)對(duì)防治糖尿病并發(fā)的心血管合并癥,包括心功能不全是有一定療效的。(4)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,目前研究認(rèn)為該類藥物(如依那普利、賴諾普利、雷米普利、西拉普利)是防治高齡糖尿病并發(fā)心功能不全以及其他心血管合并癥的主要藥物,臨床療效顯著,有報(bào)告顯示該類藥物使發(fā)生心肌硬死的危險(xiǎn)性下降四成,發(fā)生心功能不全的危險(xiǎn)性下降三成。

4 結(jié)語(yǔ)

高齡合并糖尿病引起的心功能不全是普遍的糖尿病并發(fā)癥,其死亡率較高,在臨床的病例中也十分常見(jiàn)。通過(guò)分析病例我們可以看出,糖尿病的治病機(jī)理和病程是決定高齡糖尿病人合并心功能不全的主要原因,所以只有在治療過(guò)程中最大限度的減緩糖尿病引起心功能不全的誘因,才能很好的降低患者的心功能不全的死亡率。

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