楊宗德

(重慶市綦江縣中醫(yī)院骨傷科 重慶 401420)

股骨近端骨折在老年人中最常見。由于老年人骨質(zhì)疏松,常發(fā)生粉碎骨折,手術(shù)復(fù)位困難,且老年人身體條件差,合并癥多,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多,手術(shù)風(fēng)險大,故要求內(nèi)固定穩(wěn)定可靠,手術(shù)簡單,創(chuàng)傷小。因股骨近端解剖鋼板在治療股骨近端骨折具有適應(yīng)癥廣、手術(shù)簡便、損傷、出血少,越來越多受到部分醫(yī)生的青睞。但術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定失效,導(dǎo)致髖內(nèi)翻、退釘?shù)炔l(fā)癥?，F(xiàn)將在門診中發(fā)現(xiàn)的5例病例及1例住院病例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組6例病例,男4例,女2例,最小年齡68歲,最大84歲。病程最長為35d,最短14d,均為涉及到轉(zhuǎn)子下粉碎骨折,所有病例均有不同程度骨質(zhì)疏松。術(shù)后首次X線片均為復(fù)位良好。其中4例為髖內(nèi)翻就診,1例為近端螺釘退釘就診,住院病人為術(shù)后2周復(fù)片發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻、近端螺釘退釘。

1.2 處理

所有患者均給予臥床,持續(xù)骨牽引4～6周,退釘患者在骨折線模糊后取除退釘。

1.3 結(jié)果

所有患者髖內(nèi)翻無進(jìn)一步發(fā)展,大部分患者還有所恢復(fù)。

2 討論

股骨近端骨折包括股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折,它們往往不能簡單的劃分開來,常為復(fù)雜性骨折。由于老年人骨質(zhì)疏松,多發(fā)生粉碎骨折。股骨近端骨折內(nèi)固定方法常見的有動力髖、動力髁、r釘、PFN釘、Ender釘及角鋼板,但以上方法對股骨近端粉碎骨折術(shù)中復(fù)位、固定困難。股骨近端解剖鋼板因能同大轉(zhuǎn)子外側(cè)緊密貼合,近端多孔設(shè)計,能提供多點固定,有利于股骨近端的重建及解剖復(fù)位,術(shù)中能起到較好固定作用,因此對于老年股骨近端復(fù)雜粉碎骨折,解剖鋼板不失于一種較好的選擇。但術(shù)后易固定失效,分析本組病例,其原因有以下幾點。

(1)解剖鋼板治療老年股骨近端骨折在穩(wěn)定性有局限性。但因股骨近端有130°頸干角及15°的前頃角,股骨的受力點在股骨頭,故在骨折處形成剪切力,鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng),螺釘在鋼板釘孔內(nèi)有一定的活動范圍,不能起到穩(wěn)定支撐作用,不能像動力髖、動力髁、r釘、PFN釘一樣,將剪切力通過支撐螺釘轉(zhuǎn)化為壓力。長管骨鋼板固定時,鋼板置于張力側(cè),與骨形成一個整體,起張力帶作用,通過骨折斷端互相支撐達(dá)到穩(wěn)定,這組病人均為粉碎骨折,無論是外側(cè)或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整,其固定后的穩(wěn)定性將大打折扣,再加上骨折近端的應(yīng)力特點,發(fā)生髖內(nèi)翻常是必然。

(2)近端螺釘過短。本組病例中兩例退釘病例均近端螺釘過短,只達(dá)股骨頸中段。鋼板在形成張力帶時,近端螺釘在將應(yīng)力傳達(dá)到鋼板產(chǎn)生向外測的張力,由于老年人骨質(zhì)疏松,螺釘在骨質(zhì)中把持力有限,易退釘,如螺釘過短,退釘率更高,導(dǎo)致張力帶失效。

(3)術(shù)后過早負(fù)重。本組門診5例病例均在3～4周扶拐下床,有側(cè)臥,1例住院病例術(shù)后進(jìn)ICU,護(hù)理時頻繁翻身,而中間未加軟枕。老年人骨質(zhì)疏松,骨折愈合慢,再加上內(nèi)皮質(zhì)不完整,過早負(fù)重,內(nèi)側(cè)不能支撐,導(dǎo)致鋼板應(yīng)力增大,固定失效。

3 結(jié)語

筆者認(rèn)為股骨近端解剖鋼板治療老年股骨近端骨折能提供較好的早期復(fù)位,但持久性差。術(shù)中應(yīng)恢復(fù)骨折斷端內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的完整性,近端拉力螺釘上兩顆螺釘應(yīng)靠股骨頸上緣,長度應(yīng)至股骨頭下0.5～1cm止,下一顆螺釘應(yīng)靠近股骨矩,長度最好能穿過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。術(shù)后應(yīng)持續(xù)行患肢外展位皮牽引3～4周,8周內(nèi)不能側(cè)臥、下床,以消除應(yīng)力。另外在鋼板的設(shè)計上可考慮改變鋼板近端螺釘于鋼板釘孔的結(jié)合部位,如將釘孔改為鎖定孔,使近端成為一個整體,以增強螺釘?shù)闹巫饔谩?/p>

[1]肖耀廣.股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)后髖內(nèi)翻原因分析[J].中國矯形外科雜志,2006,8:633.

[2]閻生亮,焦文勇,施全輝,等.解剖鋼板治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2005,4:247～248.