李晨 陳凡

(廣西博白縣人民醫(yī)院外一科 廣西博白 537600)

中國是肝炎高發(fā)地區(qū),而且近年來膽道結(jié)石并發(fā)肝硬化門脈高壓在臨床上逐漸增多,引起廣泛的注意和研究。此類并發(fā)癥可引起上消化道出血、腹水、肝功能損害及衰竭。另外,肝硬化門脈高壓并發(fā)的膽道結(jié)石同一般的膽道結(jié)石癥相比,結(jié)石性質(zhì)、癥狀、治療均有所區(qū)別。對此類患者的手術(shù)容易出血和引起其他并發(fā)癥,手術(shù)的危險性顯著增高。筆者所在醫(yī)院在1999～2009年間治療80例肝硬變及門脈高壓并發(fā)膽道結(jié)石的患者,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)準(zhǔn)備作一回顧性分析,并且在治療上作一番探討,以期對該類并發(fā)癥的手術(shù)治療能有更深的認(rèn)識與更良好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例病例均為肝炎后肝硬化并發(fā)門脈高壓患者,其中男性患者54例,女性患者26例,年齡在30～68歲,平均年齡51歲;病史最短者3年6個月,最長者達(dá)22年。

1.2 臨床癥狀

就診的80例患者均有不同程度的上腹部飽脹、噯氣、食欲不振、肝區(qū)不適隱痛和乏力等慢性肝病病史,其中有嘔血、黑便等上消化道出血史的有29例,有輕重不等量腹水的有45例;有過典型膽絞痛發(fā)作史的15例(全部在此次入院前3年內(nèi));伴輕度黃疸者19例;以典型的急性梗阻性化膿性膽管炎入院的8例。

1.3 輔助檢查

80例患者均進(jìn)行B超檢查,43例患者進(jìn)行了CT診斷,均顯示出不同程度的肝硬化以及膽道結(jié)石癥狀,化驗(yàn)檢查結(jié)果顯示,80例患者肝功能不同程度受損,HbsAg、抗-HBc均陽性,其中“大三陽”(HbsAg、HbeAg以及抗-HBc)患者41例。

1.4 手術(shù)治療及結(jié)果

根據(jù)其病情及對手術(shù)耐受情況分別對其中的67進(jìn)行了手術(shù)治療,其中58例患者進(jìn)行行脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)的同時一期膽囊切除或部分切除;行脾切除,賁門周圍血管離斷術(shù)二期行膽囊切除或部分切除。另有9例因膽囊、肝十二指腸區(qū)粘連廣泛,曲張靜脈成網(wǎng)狀稍事分離即出血嚴(yán)重,改行膽囊切開取石造瘺。67例手術(shù)治療的患者中,除2例術(shù)后出現(xiàn)大量出血、肝功能衰竭死亡外,其余全部順利恢復(fù)。余13例患者未給手術(shù),均采取保守治療后康復(fù)出院。

2 討論

近年來,隨著診斷技術(shù)的提高,膽道結(jié)石并肝硬化門脈高壓癥的檢出率也大大增加。膽道結(jié)石并肝硬化門脈高壓與一般的膽道結(jié)石患者不同,其手術(shù)的危險性及死亡率(7%～26%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出后者(0.5%～1%)。膽道結(jié)石并肝硬化門脈高壓癥患者在進(jìn)行膽道手術(shù)時,肝門區(qū)靜脈曲張,存在大量靜脈側(cè)枝循環(huán),故手術(shù)時極易出血,再加上肝硬化患者缺乏凝血因子,在手術(shù)中易造成難以控制的大出血。在行膽囊切除術(shù)時,除肝外膽管區(qū)靜脈曲張導(dǎo)致分離膽囊困難外,由于肝臟表面肝竇與門靜脈通過肝包膜血管與肝靜脈支相吻合,分離膽囊床時如損傷肝實(shí)質(zhì)即使較表淺,也會產(chǎn)生較多出血,止血十分困難。此外,此類患者肝臟儲備和代償能力差,在感染、麻醉、手術(shù)、出血等因素的侵襲下,易導(dǎo)致肝功能衰竭。本組2例術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰而死亡。因此,采取合理的術(shù)式及治療手段,可以有效降低患者的死亡率。

(1)膽道結(jié)石并肝硬化門脈高壓癥患者具備上述特點(diǎn),在手術(shù)過程中,為有效防止術(shù)中損傷和出血,應(yīng)根據(jù)局部解剖條件靈活選擇逆行膽囊切除,膽囊部分切除加粘膜燒灼或膽囊造瘺。本組9例膽囊造瘺7例屬急癥手術(shù),如膽囊切除不可行,則應(yīng)采用從膽囊底部全層切開,取石,切除部分膽囊后用氬氣或石炭酸燒灼膽囊粘膜,妥善處理好膽囊頸管,本組有7例采用了此法,既解決膽囊疾病,又避免過多出血和膽囊造瘺的弊端。急癥膽總管探查應(yīng)慎重對待,尤其是在顯露膽總管時,嚴(yán)禁盲目分離。我們認(rèn)為單純膽總管結(jié)石,可試行ER2CP下取石,本組2例成功。

(2)術(shù)中有效降低門靜脈壓力是減少術(shù)中出血和滲血的有效手段。目前臨床應(yīng)用的生長抑素類藥物對降低門靜脈壓力有良好療效。本組28例患者術(shù)中應(yīng)用了生長抑素,25例手術(shù)野滲血明顯減少,配合其它止血手段,順利完成手術(shù)。

(3)術(shù)中出血處理,首先必須控制肝十二指腸韌帶,切勿盲目鉗夾,以避免更大的損傷。如門靜脈損傷可采用修補(bǔ)、補(bǔ)片、移植或門腔分流等。

(4)此類患者術(shù)中創(chuàng)面易滲血,我們對35例患者術(shù)中采用“ZT粘合劑”噴灑在滲血創(chuàng)面上,加用大網(wǎng)膜覆蓋,29例止血效果良好。

根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)提出以下意見:(1)肝硬化合并膽石癥急性發(fā)作盡量避免急癥手術(shù);(2)無論擇期或急癥膽囊或膽道手術(shù),不主張同時處理門脈高壓,手術(shù)方式力求簡單有效;(3)圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)保肝治療,營養(yǎng)支持,減少出血和肝損害。