宗國華

(河南省太康縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南太康 461400)

胎盤植入是一種較少見的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥,威脅產(chǎn)婦的生命安全。且產(chǎn)前診斷較為困難。現(xiàn)將我院2002年1月至2010年1月共18胎盤植入病例進(jìn)行回顧性分析,以探討胎盤植入的原因及總結(jié)有效的治療方法,減少并發(fā)癥的發(fā)生,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2002年1月至2010年1月共發(fā)生胎盤植入病例18例。年齡22～38歲,均為育齡期婦女。18例均有1～6次的流產(chǎn)史。診斷胎盤植入者中孕期2例(穿透性植入胎盤急腹癥休克入科),孕32～40周者16例。產(chǎn)前彩超檢出胎盤植入者5例。合并胎盤低置或前置者12例。

1.2 臨床治療

18例中12例行保守治療。產(chǎn)時(shí)或術(shù)中胎兒娩出后應(yīng)用縮宮素、米索前列醇等促進(jìn)子宮收縮、胎盤剝離,盡量娩出大部分胎盤組織。子宮的局部胎盤創(chuàng)面出血者用可吸收縫合線“8”字縫扎止血。宮縮差、出血多者應(yīng)用宮縮劑或者被帶式捆綁縫合法止血,以期保留子宮。術(shù)后7d查HCG及彩超。血HCG正常,宮腔有胎盤組織殘留者,應(yīng)用米非司酮25mg1d2次口服,共7d。同時(shí)服用生化湯(當(dāng)歸10g、川芎10g、炮姜10g、地丁15g、桃仁10g、雙花20g、蒲公英15g、益母草30g、甘草6g)1d1劑。血HCG高者可再聯(lián)合甲氨蝶呤治療。本院此12例病例術(shù)后7d血HCG均正常,所以僅應(yīng)用米非司酮聯(lián)合生化湯保守治療。期間每周B超監(jiān)測宮腔,至宮腔胎盤組織完全排除。另外6例術(shù)中出血多,保留子宮失敗,行圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)。其中2例為穿透性植入胎盤,胎盤植入并穿透宮底部子宮漿膜層,造成急腹癥,失血性休克。余4例為完全性前置胎盤,胎盤植入面積大,部分植入過深,致子宮肌壁大面積肌組織菲薄、宮縮差、出血多、止血困難。

2 結(jié)果

18例胎盤植入者均有流產(chǎn)史。其中8例有多次宮腔手術(shù)操作史。18例胎盤植入者12例合并胎盤位置異常。產(chǎn)前彩超診斷僅5例。2例穿透性胎盤植入者及4例完全性前置胎盤因植入面積過大,術(shù)中止血困難,行子宮切除術(shù)。16例粘連性胎盤、胎盤植入型者術(shù)中成功止血,保留子宮。術(shù)后應(yīng)用米非司酮聯(lián)合生化湯治療、隨訪。術(shù)后1～2個(gè)月宮腔殘留胎盤組織均完全排除。以上18例通過治療均痊愈。

3 討論

胎盤植入臨床上表現(xiàn)為胎兒娩出后胎盤不能自行剝離娩出或僅部分剝離,徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁間無明顯分界[1]。發(fā)生胎盤植入的原因是滋養(yǎng)液細(xì)胞穿透力過強(qiáng)或因多次剖宮或?qū)m腔感染是局部子宮內(nèi)膜生長不良致基底層底蛻膜缺乏,胎盤絨毛直接侵入基層所致[2]。本院18例均有人流、刮宮等宮腔手術(shù)操作史。刮宮引起子宮內(nèi)膜損傷,子宮內(nèi)膜修復(fù)不全,胎盤絨毛直接侵入子宮肌層。

胎盤植入根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度分為3類:(1)粘連性胎盤(絨毛附著于子宮肌層)。(2)胎盤植入(絨毛侵入子宮肌層)。(3)穿透性植入胎盤(絨毛穿透子宮肌壁達(dá)漿膜層)[3]。

穿透性植入胎盤因侵犯子宮肌層過深致子宮肌層組織菲薄,宮縮差,出血多,止血困難,很難保留子宮。本院兩例均行子宮切除。對于合并胎盤位置異常,尤其完全性前置胎盤者因胎盤附著位置低而子宮下段肌層肌纖維收縮能力差,無法壓迫開放血管,以致難以止血需行子宮切除術(shù)[4]。

對胎盤粘連或胎盤植入類者:應(yīng)用宮縮劑使其盡量自然剝離,徒手剝離時(shí)對宮壁粘連或植入胎盤組織不能過度撕拉,以免引起出血多,止血困難。對于殘留的胎盤組織可術(shù)后或產(chǎn)后應(yīng)用米非司酮、甲氨蝶呤聯(lián)合生化湯保守治療,一般1～2個(gè)月胎盤組織能完全排出。米非司酮為受體水平抗孕激素,在體內(nèi)與孕酮競爭受體,引起蛻膜、絨毛變性壞死,使胎盤與子宮分離;甲氨蝶呤是抗代謝類化療藥物,能干擾脫氧核糖核酸的生物合成,使滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死、脫落、吸收。中藥生化湯具有抗炎、縮宮、活血化瘀作用。聯(lián)合應(yīng)用能使殘留的胎盤組織滅活,自行壞死,脫落排出。

由于胎盤植入可引起孕期急腹癥致出血性休克、產(chǎn)后出血、甚至子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥,威脅孕產(chǎn)婦生命安全。應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的充分重視。做好宣傳避孕盡量減少人流等宮腔操作。孕期加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,對中孕期檢出胎盤植入者尤其警惕穿透性植入胎盤。所以加強(qiáng)臨床防范,做好產(chǎn)前檢查是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:427.

[2]段濤,豐有吉,狄文主譯.Williams Obstetrics[M].第21版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:564～567.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:427.

[4]王瓊,陳琳,梁潤彩,等.55例胎盤植入患者預(yù)后相關(guān)因素的分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,9:641～643.