張英國 姜曉萍 張雁山 馬海濤 潘鈺嬌

(甘肅省武威腫瘤醫(yī)院胸外科 甘肅武威 733000)

食管癌、賁門癌是我國高發(fā)腫瘤,食管胃吻合術(shù)是外科治療食管癌、賁門癌最常用的手術(shù)方法,伴隨著技術(shù)水平的提高與機械吻合器的應(yīng)用,吻合口瘺的發(fā)生率明顯呈下降趨勢。由于食管胃吻合術(shù)不可避免地破壞了正常食管胃連接部的抗返流機制,術(shù)后胃食管返流及繼發(fā)返流性食管炎成為近期與遠(yuǎn)期最常見的并發(fā)癥之一［1～2]。術(shù)后返流性食管炎雖不是致命的術(shù)后并發(fā)癥,但它會嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3～4]。為預(yù)防及減少食管癌、賁門癌術(shù)后胃食管返流并發(fā)癥,我科自2008年1月至2009年10月對127例食管癌、賁門癌患者分別進(jìn)行機械吻合唇式加固與單純機械吻合,以觀察唇式加固抗返流效果,取得了滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組127例食管癌與賁門癌手術(shù)患者均來自2008年1～10月在甘肅省武威腫瘤醫(yī)院行食管、賁門癌根治手術(shù)的患者,其中男101例,女26例,平均年齡63.4歲,76例為賁門癌,51例為食管胸中下段癌,均行胃食管胸部吻合術(shù)。69例行食管胃機械吻合后加唇式加固,58例僅行食管胃機械吻合器吻合。

1.2 手術(shù)方法

食管、賁門病變切除后,將胃縮為管狀,采用常州新能源吻合器總廠生產(chǎn)的WGW-B型圓形管狀吻合器,行食管殘胃吻合。單純吻合組僅行吻合器吻合,唇式加強組行吻合器吻合后,距吻合口上下各2.5～3.0cm處行食管肌層與胃漿肌層間斷縫合加固6～9針,將胃上提使胃環(huán)抱食管下端,吻合口納入殘胃,使吻合口在殘胃內(nèi)形成唇樣結(jié)構(gòu)。

1.3 返流判定與分度

分別在患者術(shù)后2周(出院前)、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月對患者返流癥狀與自感打分進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)患者的臨床癥狀與自感打分分為無返流組與返流組,返流組分為輕、中、重三度:(1)輕度:偶有返酸,胸部后背有輕微燒灼感,不影響正常生活與睡眠,自感打分1～3分;(2)中度:常有返酸,胸部后背燒灼感明顯,常因返酸就診,口服抗返流與胃腸動力藥物后緩解,偶會影響進(jìn)食與睡眠,自感打分4～6分;(3)重度:反酸明顯,胸部后背部灼痛、刺痛嚴(yán)重,懼怕進(jìn)食,常嘔吐粘液,睡眠不佳,精神差,口服抗返酸與胃腸動力藥物后療效欠佳,自感打分7～9分。

2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,用四格表χ2檢驗法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

69例唇式加固組中術(shù)后有19例出現(xiàn)返流,其中輕度返流13例,中度返流6例,無重度返流病例發(fā)生,返流發(fā)生率27.53%;58例僅行食管胃機械吻合器吻合組中有27例出現(xiàn)術(shù)后返流,其中輕度返流14例,中度返流9例,重度返流4例,發(fā)生率46.55%。唇式加固組返流程度與返流率均明顯低于單純吻合組(χ2=4.932,P=0.026)。

4 討論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,人們的健康意識、對健康要求不斷提高,目前對腫瘤病人臨床結(jié)局的評價已發(fā)生了較大的變化,人們對腫瘤治療效果的評價,除了注重生存時間外更為關(guān)注的是在有限生存時間內(nèi)的生質(zhì)存量,生命質(zhì)量與功能狀態(tài)改善已成為諸多醫(yī)患共同關(guān)注的重要臨床指標(biāo),如何有效改善患者的生存質(zhì)量已成為腫瘤治療的新理念。有報道稱食管、賁門癌術(shù)后胃食管返流率高達(dá)90.2%～93.0%［5］,這會嚴(yán)重影響腫瘤患者術(shù)的生存質(zhì)量,重則使部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的精神障礙,甚而喪失生活信心。食管、賁門癌手術(shù)后因解剖、結(jié)構(gòu)、功能學(xué)發(fā)生以下改變:(1)正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,賁門括約肌功能喪失,進(jìn)而使賁門的高壓抗返流作用消失[6];(2)胃與幽門的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,胃張力增加,排空能力減退,幽門的抗返流功能減弱;(3)術(shù)中迷走神經(jīng)被切斷,食管胃的蠕動與廓清能力減弱或消失[7](術(shù)后胃失去周圍組織的有效支撐,腹腔-胸腔壓力梯度的存在)?；谝陨显?使食管、賁門癌術(shù)后患者出現(xiàn)了不同程度的返流。目前有諸多國內(nèi)外學(xué)者償試用不同的手術(shù)方法進(jìn)行抗返流的研究,結(jié)果提示無論手工吻合或是機械吻合,均不能完全阻止返流的發(fā)生,只是返流程度不同而已。在不增加手術(shù)并發(fā)癥與影響手術(shù)療效的前提下,如何減少與減輕術(shù)后返流性食管炎,以改善食管、賁門癌患者術(shù)后有效的生存質(zhì)量,是當(dāng)今醫(yī)患共同關(guān)注的課題。研究表明,有效預(yù)防返流性食管炎主要依賴吻合口部良好的抗返流功能[8]。本術(shù)式在在常規(guī)機械吻合的基礎(chǔ)上,加用唇式加固,使胃食管返流發(fā)生率從單純機械吻合的46.55%(27/58)降為27.53%(19/69),使返流率明顯降低,返流程度顯著減輕,這與李國珍等[9]的研究結(jié)果有明顯的相似之處。本法在食管胃機械吻合的基礎(chǔ)上,外加食管肌層-胃漿肌層唇式包埋加固縫合,使吻合口伸入胃腔內(nèi)而形成一柔軟的唇樣結(jié)構(gòu),剖面觀類似瓣膜樣的結(jié)構(gòu),起到了單向活瓣作用,使胃內(nèi)容物不易返流進(jìn)入食管;唇式加固使吻合口上方形成縮窄環(huán),即人為高壓帶環(huán),類似賁門的生理性高壓區(qū),從而有效克服了單純機械吻合后殘胃—食管連接部一直呈開放狀態(tài),食管—胃內(nèi)壓力相同的狀態(tài),從而有效起到抗返流的作用。

綜上所述,在機械吻合器普遍應(yīng)用的今天,唇式加固技術(shù)簡單、操作方便、可有效減輕與減少食管、賁門癌術(shù)后吻合口返流,減少吻合口瘺的發(fā)生,改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。唇式加固有效避免了單純機械吻合的缺點與不足,吸收了機械吻合的優(yōu)點。不失為一種較好的控制返流手段,值得在基層推薦。

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