羅力妍 曠壽金 高喜容

(1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院; 2.湖南省兒童醫(yī)院新生兒科 湖南長沙 410008)

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法收集本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室2008年1月1日至2009年8月31日期間發(fā)生呼吸衰竭、需要使用鼻塞持續(xù)正壓通氣、常頻通氣和高頻振蕩通氣的早產(chǎn)兒。通過查閱文獻(xiàn),設(shè)計(jì)《呼吸衰竭早產(chǎn)兒調(diào)查表》,內(nèi)容主要包括早產(chǎn)兒胎齡、體重、是否合并先天畸形、出生情況、母親基本情況、肺表面活性物質(zhì)的使用、呼吸機(jī)治療方法、及呼吸機(jī)治療后的并發(fā)癥、疾病結(jié)局等,輸入提前建立的EpiData數(shù)據(jù)庫,對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 呼吸衰竭的診斷

按1986年杭州全國新生兒學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 通氣方法

所有病例采用nCPAP或經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸治療。經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣模式主要為同步間歇指令通氣、輔助/控制通氣、HFOV及持續(xù)正壓通氣,上機(jī)30min后查血?dú)夥治?根據(jù)患兒病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)。機(jī)械通氣同時予以抗炎、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、靜脈營養(yǎng)等綜合性治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查呼吸衰竭使用呼吸機(jī)輔助呼吸的早產(chǎn)兒511例,其中男379例,女132例,平均胎齡(32.18±2.76)周,最小胎齡25周,最大胎齡36+6周;平均出生體重(1879.6±596.9)g,最低體重600g,最高體重4420g。最常見的原發(fā)疾病為肺透明膜病381例;其次為肺部感染/敗血癥128例,濕肺22例,顱內(nèi)出血19例,持續(xù)肺動脈高壓18例,其余病例19例,部分病例為2種或2種以上疾病。112例為多胎,剖宮產(chǎn)259例。母親疾病胎膜早破62例,前置胎盤32例,妊娠高血壓綜合癥28例,胎盤早剝23例,先兆子癇6例,其余25例,部分病例母親患2種或2種以上疾病。病例資料按胎齡分為3組,按疾病結(jié)局分為存活組和死亡組。

2.2 存活組和死亡組機(jī)械通氣并發(fā)癥比較

511例患兒中,存活397例,死亡114例。存活組發(fā)生并發(fā)癥171例,發(fā)生率43.1%,死亡組發(fā)生并發(fā)癥71例,發(fā)生率62.3%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.107,P<0.05)。

2.3 機(jī)械通氣主要并發(fā)癥及不同胎齡早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

機(jī)械通氣最主要的并發(fā)癥為肺部感染/敗血癥133例,占55.0%,動脈導(dǎo)管未閉45例,占18.6%,重要臟器出血43例,占17.8%,其中腦室周圍-腦室內(nèi)出血23例,肺出血20例。不同胎齡早產(chǎn)兒機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生率不同。＜28周早產(chǎn)兒31例,發(fā)生并發(fā)癥24例,發(fā)生率77.4%;28～＜34周早產(chǎn)兒293例,發(fā)生并發(fā)癥141例,發(fā)生率48.1%;34～＞37周早產(chǎn)兒187例,發(fā)生并發(fā)癥77例,發(fā)生率41.2%。

2.4 存活組和死亡組機(jī)械通氣主要并發(fā)癥比較

存活組機(jī)械通氣最主要的并發(fā)癥為肺部感染/敗血癥110例,占45.5%;動脈導(dǎo)管未閉32例,占13.2%;早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病24例,占9.9%;重要臟器出血20例,占8.3%,其中腦室周圍-腦室內(nèi)出血12例,肺出血8例。死亡組機(jī)械通氣最主要的并發(fā)癥為肺部感染/敗血癥23例,占9.5%;重要臟器出血23例,占9.5%,其中腦室周圍-腦室內(nèi)出血11例,肺出血12例;動脈導(dǎo)管未閉13例,占5.4%。2組比較,存活組腦室周圍-腦室內(nèi)出血發(fā)生例數(shù)高于死亡組(P<0.05),死亡組肺出血發(fā)生例數(shù)高于存活組(P<0.05)。

2.5 存活組和死亡組呼吸治療情況比較

在機(jī)械通氣方法上,常頻通氣發(fā)生并發(fā)癥203例,發(fā)生率45.7%;高頻通氣發(fā)生并發(fā)癥39例,發(fā)生率58.2%;2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.642,P=0.056)。在無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣治療方法上,僅用nCPAP患兒中,發(fā)生并發(fā)癥51例,發(fā)生率30.0%;nCPAP+氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸患兒中,發(fā)生并發(fā)癥100例,發(fā)生率59.9%;僅氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸患兒中,發(fā)生并發(fā)癥91例,發(fā)生率52.3%。并發(fā)癥發(fā)生率總體分布上差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.754,P=0.000)。經(jīng)兩兩比較,僅用nCPAP和nCPAP+氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸(χ2=30.414,P=0.000)和僅用nCPAP和僅氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸(χ2=17.639,P=0.000)的并發(fā)癥發(fā)生率均有差別。nCPAP+氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸和僅用氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸(χ2=1.988,P=0.159)的并發(fā)癥發(fā)生率無差別?？梢哉J(rèn)為僅用nCPAP患兒的并發(fā)癥發(fā)生率低于其他2組。

3 討論

氣壓傷和支氣管肺發(fā)育不良明顯減少與當(dāng)前新生兒機(jī)械通氣觀念的改變有關(guān)。機(jī)械通氣的目的是以最小的呼吸支持達(dá)到“適當(dāng)?shù)臍怏w交換”。以往新生兒機(jī)械通氣以單純追求血?dú)庵嫡槟繕?biāo),而目前認(rèn)為新生兒機(jī)械通氣的目標(biāo)是達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)姆螝怏w交換,保持呼吸道通暢,注重各重要臟器功能的保護(hù)和盡量避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生,減少患兒呼吸做功,并使患兒處于最舒適狀態(tài)[8]。目前機(jī)械通氣普遍采取肺保護(hù)性通氣策略,如在維持基本通氣的同時盡量降低氣道壓力、采用小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥等,呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率明顯下降。周貽榮等報(bào)道,傳統(tǒng)策略和肺保護(hù)性策略通氣均能治愈新生兒急性呼吸衰竭,但后者并發(fā)癥較少。在維持pH、PaCO2、PaO2、SaO2基本相同的情況下,肺保護(hù)性通氣的呼吸機(jī)參數(shù)潮氣量和氣道峰壓較傳統(tǒng)通氣明顯降低。農(nóng)紹漢等認(rèn)為保護(hù)性肺通氣策略是新生兒慢性肺疾病預(yù)防和治療的重要措施,選用鼻塞間歇指令通氣或鼻塞持續(xù)氣道正壓作為撤機(jī)方式,可提高治療效果。

機(jī)械通氣治療過程中易并發(fā)感染,以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率較高,約為10%,是呼吸機(jī)治療失敗的重要原因之一。朱緒亮等認(rèn)為機(jī)械通氣時間、原發(fā)肺部疾患、再插管、有無大劑量使用丙種球蛋白為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的影響因素。吳華等認(rèn)為[12],新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生是多因素的綜合作用結(jié)果,出生時胎齡小、機(jī)械通氣時間長、氣管內(nèi)吸引次數(shù)多、再插管、留置胃管、應(yīng)用中樞抑制劑是新生兒發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素。對機(jī)械通氣患兒需采取必要措施預(yù)防感染發(fā)生,如積極治療原發(fā)病、使用丙種球蛋白、減少插管和氣管內(nèi)吸引次數(shù)、縮短機(jī)械通氣時間、減少中樞抑制劑的使用等。

本研究發(fā)現(xiàn)動脈導(dǎo)管未閉是機(jī)械通氣第2位的并發(fā)癥。早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉是多種因素參與的復(fù)雜的病理過程。Hermes等研究發(fā)現(xiàn),未成熟的動脈導(dǎo)管壁薄且管腔較大生后平滑肌收縮無力,不易發(fā)生動脈導(dǎo)管重塑,容易使動脈導(dǎo)管重新開放。陳涵強(qiáng)等認(rèn)為,小胎齡、低出生體重、出生窒息、敗血癥是動脈導(dǎo)管未閉的主要危險(xiǎn)因素,有針對性地開展圍生期保健是降低早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉的有效措施。對于動脈導(dǎo)管未閉患兒應(yīng)早期使用藥物關(guān)閉,如消炎痛、布洛芬,必要時可使用介入導(dǎo)管術(shù)和開胸手術(shù)結(jié)扎。

重要臟器出血也是本研究中主要的并發(fā)癥,包括腦室周圍-腦室內(nèi)出血和肺出血。機(jī)械通氣治療是早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的高危因素。由于機(jī)械通氣有時會使血液中二氧化碳分壓發(fā)生較快的變化,從而導(dǎo)致腦血流的快速變化,使早產(chǎn)兒極易發(fā)生腦室周圍-腦室內(nèi)出血。肺出血往往繼發(fā)于其它疾病,但呼吸機(jī)使用不當(dāng)也將損傷肺組織,誘發(fā)肺出血。對于肺出血的治療重點(diǎn)在于防治原發(fā)疾病,一旦有肺出血傾向,立即進(jìn)行呼吸機(jī)治療,同時予以強(qiáng)心利尿、糾正酸中毒、氣管內(nèi)局部止血,及時補(bǔ)充新鮮血漿及凝血因子等治療,可有效治療肺出血。

此外,選擇適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣方式可降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)僅用nCPAP患兒的并發(fā)癥發(fā)生率低于nCPAP+氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸和僅氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的患兒。Mario AR等認(rèn)為早產(chǎn)兒出生時盡早予肺表面活性物質(zhì)聯(lián)用nCPAP治療是安全的,能降低插管機(jī)械通氣的使用,減低腦白質(zhì)軟化等并發(fā)癥的發(fā)生,尤其是在醫(yī)療資源有限的醫(yī)院,可減低慢性肺病的發(fā)病率,在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家同樣如此。同樣,Bohlin K等和Welzing L等認(rèn)為,早期插管注入肺表面活性物質(zhì)后,據(jù)呼吸穩(wěn)定情況盡早拔管改nCPAP治療,可明顯縮短機(jī)械通氣時間和減少機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,而未增加嚴(yán)重并發(fā)癥如早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化、小腦出血、壞死性小腸結(jié)腸炎和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生率,預(yù)后較好。但氣管插管機(jī)械通氣可提高病情嚴(yán)重患兒的存活率,療效明顯優(yōu)于nCPAP。

總之,對于呼吸衰竭的早產(chǎn)兒,機(jī)械通氣過程中,要特別注意防止感染、動脈導(dǎo)管未閉和重要臟出血。對能使用nCPAP的早產(chǎn)兒盡可能予nCPAP治療。

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