郝桂鋒 溫成平 趙天喜

浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）

目前芍藥甘草湯越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床各科，尤其是在臨床疑難雜癥方面取得了較好的療效。本文從芍藥甘草湯的淵源、運(yùn)動(dòng)性肌肉痙攣中、西醫(yī)病因病機(jī)以及經(jīng)方的具體應(yīng)用3個(gè)方面闡明芍藥甘草湯在運(yùn)動(dòng)性肌肉痙攣的臨床應(yīng)用。

1 芍藥甘草湯方解

芍藥甘草湯是《傷寒論·太陽(yáng)病》篇中治療“足攣急、不得伸”的名方。成無(wú)己曰“脾不能為胃行其津液，以灌四旁，故攣急，用甘草生陽(yáng)陰之津，芍藥以和太陰之液，其腳即伸，其即用陰和陽(yáng)法也”。白芍與炙甘草配伍，既善化陰、舒攣急，又能疏絡(luò)、緩急止痛。該方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精簡(jiǎn)，為中醫(yī)臨床常用的和營(yíng)散逆、舒攣止痛方劑。方中白芍和炙甘草相須為用不僅可酸甘化陰、緩急止痛，且益氣補(bǔ)血，起到了標(biāo)本兼治的作用，是張仲景治營(yíng)陰不足之基礎(chǔ)方。如桂枝湯是以白芍藥、炙甘草加桂枝、生姜、大棗組成，具有斂陰益陰化陰之功；小建中湯是在桂枝湯的基礎(chǔ)上加大芍藥用量再加飴糖組成，取芍藥、甘草酸甘化陰、緩急止痛之效來(lái)治療虛勞里急腹中痛之證；芍藥、甘草加柴胡、枳實(shí)組成四逆散，以芍、甘之養(yǎng)血柔肝、補(bǔ)益中氣來(lái)治氣機(jī)郁遏、肢逆腹痛等；此外桂枝芍藥知母湯、黃芩湯、小柴胡湯等，均以芍藥配伍甘草進(jìn)行組方。可見古方中在芍藥和甘草的基礎(chǔ)上進(jìn)行組方化裁是比較普遍的。

2 運(yùn)動(dòng)性肌肉痙攣的病因病機(jī)

在《內(nèi)經(jīng)》中，肌肉痙攣稱為“轉(zhuǎn)筋”、“筋痹”、“攣痹”等，主要癥狀為四肢、軀干屈伸不利、拘攣疼痛，局部肌肉堅(jiān)硬、疼痛較劇。其病因分內(nèi)、外因：外因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪侵襲，壅阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，筋脈受病而拘急成攣；內(nèi)因?yàn)殛?yáng)氣鼓動(dòng)無(wú)力，肝脈陰血虧少，筋脈失養(yǎng)致病。而運(yùn)動(dòng)性肌肉痙攣則是由于運(yùn)動(dòng)后津液亡失過(guò)多，氣血虧虛，筋脈肌肉失養(yǎng)，或者在陰虧的基礎(chǔ)上因寒邪侵襲而發(fā)病?，F(xiàn)代研究表明[1]運(yùn)動(dòng)性肌肉痙攣是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間、大強(qiáng)度訓(xùn)練，尤其是局部肌肉負(fù)荷過(guò)大時(shí)，或進(jìn)行間歇時(shí)間較短的重復(fù)練習(xí)時(shí)，肌肉過(guò)快地連續(xù)性收縮，而松弛時(shí)間過(guò)短，以致收縮與放松不能夠協(xié)調(diào)、成比例地交替進(jìn)行，肌肉得不到充分舒張的機(jī)會(huì)，從而出現(xiàn)局部肌肉抽掣疼痛，甚至攣縮成塊；同時(shí)因運(yùn)動(dòng)量過(guò)大、排汗過(guò)多，體內(nèi)液體和電解質(zhì)(氯化鈉、鈣、鉀和鎂等）大量丟失，得不到及時(shí)補(bǔ)充，進(jìn)而造成體內(nèi)電解質(zhì)平衡發(fā)生紊亂，再加上寒冷刺激以及代謝產(chǎn)物的堆積，所以就出現(xiàn)了肌肉痙攣。當(dāng)肌肉處在痙攣狀態(tài)時(shí)，由于能量過(guò)度消耗，造成肌肉本身營(yíng)養(yǎng)不良，從而對(duì)外周神經(jīng)逆向營(yíng)養(yǎng)減弱，外周神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)肌肉的營(yíng)養(yǎng)也相應(yīng)減弱，形成了一種惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致明顯的肌肉營(yíng)養(yǎng)不良及肌肉萎縮，所以改善患者的肌肉痙攣狀態(tài)對(duì)其身體的恢復(fù)具有重要意義。

3 芍藥、甘草的配伍和應(yīng)用

《傷寒論》中用芍藥者共33方，其中只有本方注明為白芍藥，具體在臨床上應(yīng)用的是赤芍還是白芍，諸多醫(yī)家頗有爭(zhēng)議，但根據(jù)中藥藥性理論，赤芍性寒，清熱、涼血、散瘀而主瀉，白芍性平，酸甘斂陰而主補(bǔ)，正如王晉三謂“今里氣不和，陰氣欲亡，自當(dāng)用白芍補(bǔ)營(yíng)”；生甘草清熱解毒，炙甘草溫中補(bǔ)氣，因此臨床用本方治療虛證時(shí)，宜白芍藥與炙甘草，治療瘀血閉阻而至血痹時(shí)宜赤芍與生甘草。藥理研究表明[2]，芍藥甘草對(duì)橫紋肌、平滑肌的攣急，不管是中樞性的或未梢性的均有鎮(zhèn)靜作用，對(duì)身體的攣急有效，不僅針對(duì)表淺性的軀干和四肢的橫紋肌，對(duì)深在平滑肌性臟器也能緩解其攣急，制止其疼痛。芍藥中含芍藥苷，有較好的解痙作用；甘草的水提取物中分離出強(qiáng)抗痙攣成分甘草香豆素及異甘草素[3]，其直接作用于平滑肌和骨骼肌的末梢神經(jīng)。芍藥甘草湯方中記載“芍藥、甘草各四兩，上味以水三升，煮取一升五合，去渣，分溫再服”，方中兩藥劑量均為4兩，按現(xiàn)代度量衡制進(jìn)行換算后均為50g以上，劑量甚大，說(shuō)明這兩種藥物在應(yīng)用時(shí)量大才能顯效。根據(jù)文獻(xiàn)研究以及諸多醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)以及報(bào)道來(lái)看，白芍藥用量為3～120g，炙甘草用量為1.5～50g。但是在臨床應(yīng)用中還當(dāng)注意是否有因甘草而可能對(duì)疾病帶來(lái)的不利因素，從而適當(dāng)調(diào)整劑量，如甘草有儲(chǔ)鈉的副作用，故劑量宜小?，F(xiàn)中醫(yī)臨床中兩種藥物常用量為白芍藥20～45g，炙甘草9～15g。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為兩藥的比例為 2 ∶1，或?yàn)?3 ∶1、4 ∶1。研究顯示[4]，白芍與甘草藥量之比為1∶1時(shí)解痙止痛作用最強(qiáng)。

4 案例

隋某，男性，23歲，運(yùn)動(dòng)員。2008年7月因“2個(gè)月前開始每訓(xùn)練后及夜間感雙下肢抽搐、疼痛感，經(jīng)推拿、針灸、理療治療后癥狀時(shí)輕時(shí)重、時(shí)有時(shí)無(wú)”來(lái)診。癥見雙下肢抽掣感不適，疲勞感，稍感疼痛，無(wú)膚色改變，無(wú)局部肌肉隆起，體瘦，納食尚可，大便可，小便時(shí)有發(fā)黃，余無(wú)殊，舌脈正常。證屬津虧液乏，筋脈失養(yǎng)。治以酸甘化陰，緩急止痛。予芍藥甘草湯加減：白芍藥30g，炙甘草10g，宣木瓜12g，伸筋草18g，炒雞內(nèi)金9g。7劑，每日1劑，水煎分服。并囑患者平日多飲水，少食辛辣刺激之品。藥后下肢抽掣、疲勞感減輕，疼痛改善，上方白芍藥增至40g，加全當(dāng)歸10g，生黃芪15g。續(xù)服7劑后諸癥基本解除。

按：該患者患病數(shù)月，所表現(xiàn)的諸多癥狀，乃為過(guò)度勞累后氣血津液虧虛、筋脈失養(yǎng)所致，故以白芍酸甘化陰、緩急柔筋以止痛；炙甘草補(bǔ)益中氣，與白芍配伍，化陰、舒絡(luò)、止痛；宣木瓜、伸筋草舒筋、活絡(luò)；雞內(nèi)金顧護(hù)胃氣，以防諸藥日久傷胃；當(dāng)歸以活血祛瘀；生黃芪補(bǔ)氣兼固表。諸藥合用，則痙攣得舒。

[1]Rack PMH,Ross HF,Theilmann AF.The ankle stretch reflexes in normal and spastic subjects[J].Brain,1984,107：637～654.

[2]孫玉齊.芍藥甘草湯的臨床應(yīng)用 [J].陜西中醫(yī)函授，2000，20(5）：24.

[3]陳曉玲.甘草根中的抗痙攣成分之一——異甘草素及其作用部位 [J].國(guó)外醫(yī)藥·植物藥分冊(cè)，2007，22（6）：270～271.

[4]田峰.芍藥甘草湯的組方與臨床應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志，2004，33（6）：513 ～ 514.