沈小珍 胡建紅 彭桂元

1 湖南省瀏陽市人民醫(yī)院（410300）

2 湖南省長沙市衛(wèi)生學(xué)校（410100）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其手術(shù)創(chuàng)口小、患者痛苦少、出血少、恢復(fù)快、感染概率小、住院時間短、腹部不留明顯瘢痕、術(shù)后腸粘連少等優(yōu)點，近年來成為膽囊切除術(shù)的主要術(shù)式。據(jù)文獻報道，膽囊切除術(shù)中LC已占到95%以上。因為LC與開腹手術(shù)差別很大，因而二者的護理措施也不盡相同。LC是專業(yè)性很強的外科技術(shù)，病房護士應(yīng)在手術(shù)前后全面評估患者的身體狀況，采取措施使患者具備良好的身心條件。手術(shù)室巡回護士必須有高度的責(zé)任感，掌握手術(shù)各個環(huán)節(jié)的護理及注意事項，備好各種急救物品，一旦有異常立即配合麻醉師進行搶救處理。器械護士必須有敏銳的觀察能力，對手術(shù)配合要做到心中有數(shù)，及時準確地傳遞器械，盡量縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)的風(fēng)險。還應(yīng)熟練掌握腹腔鏡儀器及特殊器械的使用方法、拆卸技術(shù)、清潔消毒及保養(yǎng)方法，只有這樣才能很好地配合手術(shù)。LC的廣泛應(yīng)用，對我們護理工作提出了更高的要求，有待于不斷地探索和學(xué)習(xí)新的知識，解決新出現(xiàn)的問題。

1 資料與方法

1.1 研究對象

均為湖南省瀏陽市人民醫(yī)院普外科臨床適宜LC治療的膽囊患者，共46例，其中女17例，男29例，年齡19～89歲，平均年齡48歲；其中膽囊結(jié)石24例，膽囊息肉14例，其他8例；合并高血壓的9例；合并糖尿病的4例；出現(xiàn)情緒焦慮的患者18例。

1.2 物品準備

1.2.1 器械的準備

術(shù)前備腹腔鏡器械包一套，腹腔鏡專用器械一套，電纜、攝像頭用環(huán)氧乙烷熏蒸消毒，器械均高溫高壓滅菌消毒，或用2%的堿性戊二醛溶液浸泡10h后用生理鹽水沖洗干凈。

1.2.2 術(shù)前用物的準備

備好電刀電凝器及吸引器，所需用的各種藥品、注射器、三通套管針等。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)步驟及配合

麻醉方式為全麻。核對患者后取半臥位、頭高腳低、右側(cè)抬高30°，雙膝關(guān)節(jié)上1/3處置約束帶，腳部放置腳檔。常規(guī)絡(luò)合碘消毒皮膚，鋪無菌巾。在臍部刺入氣腹針并注入CO2建立氣腹，插入電視鏡頭。在劍突部、右肋緣下，置入Trocar，經(jīng)腹腔鏡直視做腹腔探查和膽囊切除術(shù)。分離膽囊管及膽囊血管，用鈦夾夾閉并切斷，將膽囊從肝床分離，徹底止血，并探查膽總管。取出膽囊，沖洗腹腔，清點用物，關(guān)閉切口，并保留好切除的標本。

1.3.2 術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及處理

由于人類組織器官的個體差異性以及患者對自身癥狀的描述，醫(yī)療檢查診斷過程中對于膽囊本身的病變及周圍組織器官粘連狀態(tài)個體的局限性，使某些病例在實行LC中發(fā)現(xiàn)無法安全地完成整個操作過程，可立即中轉(zhuǎn)手術(shù)方式，應(yīng)用傳統(tǒng)的“開刀術(shù)”切除膽囊。這并不意味著手術(shù)的失敗，而是說明醫(yī)師在治療疾病中認真負責(zé)的精神和科學(xué)求實的態(tài)度。

2 結(jié) 果

本組病例均痊愈出院。術(shù)中放置腹腔引流管者12例。主要的并發(fā)癥包括不同程度的惡心、嘔吐，共15例，膽漏2例，腹腔內(nèi)出血1例。5例術(shù)后發(fā)熱，體溫超過38.5℃，持續(xù)1～3d，通過加強抗感染，物理降溫等措施后均緩解。患者術(shù)后第1～2天即可下床活動，術(shù)后平均住院3～4d。

3 討 論

微創(chuàng)外科是當(dāng)代外科學(xué)發(fā)展的趨勢。LC術(shù)是近年來外科微創(chuàng)手術(shù)中開展較廣泛新技術(shù)之一，主要特點是創(chuàng)傷小、瘢痕小、康復(fù)快，受到患者的歡迎。筆者認為對于LC的手術(shù)期護理主要分以下幾方面。

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前心理準備

及時了解患者心理及其對手術(shù)的態(tài)度，耐心說明手術(shù)的重要性和必要性；向患者及其家屬介紹LC的優(yōu)缺點，說明手術(shù)的風(fēng)險和可能的并發(fā)癥。如果LC不能完成，有行開腹手術(shù)的可能性及思想準備。患者應(yīng)有正確的心理準備，使其處于安靜狀態(tài)下接受手術(shù)。必要時促進快要痊愈出院的患者之間的相互交流。

3.1.2 術(shù)前檢查

向患者解釋術(shù)前檢查的必要性。術(shù)前行B超檢查或CT檢查，了解膽總管、肝內(nèi)膽管有無結(jié)石、膽管急性炎癥或有無癌變，如有，應(yīng)避免做LC。常規(guī)檢查心電圖、胸片以及生化等影響手術(shù)的潛在因素，使患者能安全接受手術(shù)。

3.1.3 術(shù)前治療

對于合并有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病的患者，應(yīng)在術(shù)前進行積極有效的內(nèi)科治療，力爭將血壓和血糖控制在正常范圍內(nèi)或正常高值。術(shù)前應(yīng)常規(guī)性驅(qū)蛔治療，預(yù)防術(shù)后膽管蛔蟲病的治療。

3.1.4 術(shù)前皮膚準備

按上腹部手術(shù)備皮，因臍旁是腹腔鏡手術(shù)的氣腹針入口和帶有光導(dǎo)纖維的腹腔鏡入口，故特別注意臍部衛(wèi)生，以松節(jié)油棉簽或雙氧水棉簽清洗臍孔后，再用碘伏棉簽擦拭，切勿擦破臍孔皮膚。

3.1.5 胃腸道準備

術(shù)前1d易消化的少渣半流，術(shù)前禁食6～8h，吸煙患者戒煙。

3.2 術(shù)后一般護理

3.2.1 全麻術(shù)后常規(guī)護理

患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，吸氧，6～8h后取半臥位。

3.2.2 吸氧

人造氣腹時，由于大量CO2氣體充入腹腔，可引起高碳酸血癥，術(shù)后持續(xù)低流量吸氧2～3L/h，可提高氧分壓，加速CO2排除。但避免高濃度吸氧，以免呼吸變淺反而不利CO2的排除。故術(shù)后應(yīng)常規(guī)給氧4～6h，密切觀察呼吸情況。

3.2.3 生命體征的監(jiān)測

術(shù)后監(jiān)測P、R、BP q2h至平穩(wěn)，對于脈率快、血壓下降者，應(yīng)注意有無腹腔內(nèi)出血。

3.2.4 飲食護理

LC對腹腔臟器干擾較小，術(shù)后6h可以進食，如有惡心、嘔吐等，進食可以適當(dāng)延遲，并給予胃復(fù)安等藥物治療。術(shù)后第1天患者如無明顯不適，可進半流質(zhì)飲食，如患者進食后無消化道反應(yīng)，第2天可恢復(fù)普食，但應(yīng)當(dāng)選擇清淡食物，避免產(chǎn)生或刺激性強、辛辣食物、防止術(shù)后腸脹氣、腹瀉等。

3.3 術(shù)后特殊護理

3.3.1 術(shù)后嘔吐的護理

LC術(shù)后嘔吐多見，本組46例患者中，15例有不同程度的嘔吐。原因多與麻醉有關(guān)，也可能與術(shù)后胃腸功能未恢復(fù)有關(guān)。有嘔吐的患者，肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10mg多能奏效，必要時可以口服胃動力藥。有文獻報道，LC術(shù)后肌注復(fù)方止吐注射液（甲氧氯普胺10mg，維生素B650mg，維生素B1100mg），80%的患者無嘔吐發(fā)生。

3.3.2 術(shù)后疼痛的護理

LC術(shù)后的疼痛程度與剖腹手術(shù)相比較，術(shù)后疼痛較輕且短暫，但由于二氧化碳刺激與吸收等，術(shù)后近期仍可能存在不同程度的腹部不適，疼痛可以發(fā)生在上腹、下腹或肩背部等。如果患者疼痛難忍，可以按照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止痛藥物等。

3.3.3 術(shù)后傷口的護理

LC術(shù)后患者腹部有3～4個小戳口，術(shù)后多用膠布粘貼，如無滲血、滲液不需特殊處理，傷口一般可以自然愈合。

3.3.4 術(shù)后引流管的護理

一般LC術(shù)后可以不放置腹腔引流管，但根據(jù)術(shù)中情況，估計術(shù)后可能有少量滲血或膽汁滲漏，膽囊周圍炎癥嚴重者，可以放置腹腔引流管。本組12例患者預(yù)防性的放置腹腔引流管。對于帶有引流管的患者，應(yīng)妥善固定，告知患者引流管的重要性，不可自行拔出；應(yīng)注意觀察引流液的性狀和量，一般引流液多呈淡紅色，24h引流液明顯減少或者無引流液流出，引流量為20～50mL，。如無特殊，一般2～3d即可拔出。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

3.4.1 膽漏的護理

術(shù)后膽漏的原因是膽管損傷，膽囊管殘端漏和迷走膽管漏，其中膽管損傷是LC嚴重的并發(fā)癥，主要與LC時膽囊三角解剖不清有關(guān)，國內(nèi)發(fā)生率0.37%～5.1%。本組2例患者，術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹，腹腔引流管引流達200～300mL，引流液呈墨綠色，診斷為膽漏。所以LC后應(yīng)注意患者有無明顯的腹痛、腹脹，腹部有無肌緊張，引流管中是否有膽汁樣液體流出等。如果出現(xiàn)較劇烈的腹痛及較多的膽汁引流液，應(yīng)當(dāng)考慮出現(xiàn)膽漏，并及時向醫(yī)師報告。本組2例術(shù)后膽漏患者，經(jīng)積極保守治療后痊愈出院。

3.4.2 腹腔出血的觀察

腹腔出血多為膽囊床或膽囊動脈出血，發(fā)生率2%。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)當(dāng)重點觀察術(shù)后患者有無出血的征象。術(shù)后6～8h內(nèi)測血壓、脈搏，q2h，注意其動態(tài)變化，同時注意患者術(shù)后有無心慌、出冷汗等。有條件的情況下，最好使用監(jiān)護設(shè)備。注意觀察敷料色澤的變化及腹腔引流液的顏色及色澤等。如發(fā)現(xiàn)腹腔引流管有較多血性液體流出，或患者出現(xiàn)口渴、口唇發(fā)白、心慌、出冷汗等，應(yīng)加快輸液速度，并在第一時間報告醫(yī)師。

3.5 合并內(nèi)科疾病的護理

3.5.1 合并高血壓病的護理

麻醉對心臟病，高血壓患者影響較大，特別在麻醉誘導(dǎo)期極易造成心率紊亂，血壓升高；氣腹所致腹膜伸展，迷走神經(jīng)張力亢進對心臟飲食收縮及傳導(dǎo)系統(tǒng)均有負性作用。因此術(shù)前應(yīng)該常規(guī)完善心電圖，對于有異常者應(yīng)進一步檢查，如24h動態(tài)心電圖、心臟彩超，必要時請相關(guān)科室會診。術(shù)后應(yīng)加強心電監(jiān)護，觀察心率，心律的變化。

3.5.2 合并糖尿病的護理

糖尿病已成為老年人的常見病之一，近年來有上升趨勢，特別是隱性糖尿病的增多。這類患者術(shù)前尿糖正常，術(shù)后按常規(guī)方法補液，待出現(xiàn)高糖性昏迷時才被發(fā)現(xiàn)。因此術(shù)后應(yīng)注意觀察患者的神智變化。一般來說，患者入院時應(yīng)常規(guī)行快速血糖檢查，如發(fā)現(xiàn)血糖高，應(yīng)做下一步檢查。糖尿病患者應(yīng)在圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用胰島素治療，監(jiān)測血糖變化，警惕低血糖的發(fā)生。

3.5.3 合并呼吸系統(tǒng)病變的護理

呼吸系統(tǒng)病變是引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率增加的常見原因之一。應(yīng)注意：①嚴密監(jiān)測呼吸功能情況，包括呼吸次數(shù)，雙肺呼吸音有無異常，保持血氧飽和度在以上。②每隔一需檢查周圍毛細血管床的反應(yīng)，并注意觀察皮膚的顏色、溫度和濕度。③術(shù)后防止患者受涼、感冒，特別是在晨晚間護理時要注意保暖和避免對流風(fēng)。

3.6 出院指導(dǎo)

患者出院時應(yīng)向患者及家屬宣傳膽囊疾病的基本知識；讓患者理解低脂飲食的意義，少量多餐多飲水。飲食宜清淡，忌辛辣等刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果。告訴患者膽囊切除后，大便次數(shù)改變的規(guī)律，定期門診隨訪。

4 結(jié) 論

LC術(shù)是近年來外科微創(chuàng)手術(shù)中開展較廣泛新技術(shù)之一，主要特點是創(chuàng)傷小、瘢痕小、康復(fù)快，受到患者的歡迎。隨著老年化社會的到來，中老年人行LC術(shù)越來越多見。老年人常合并有內(nèi)科疾病，為疾病的治療和護理帶來挑戰(zhàn)，且由于內(nèi)鏡下手術(shù)操作空間有限，直觀性不強，故術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理尤其重要。嚴格掌握術(shù)前適應(yīng)證，熟悉該手術(shù)的特點，加強術(shù)后并發(fā)癥的觀察和及時處理是患者康復(fù)的保障。

[1] 賴小玲,李勇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護理[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(3)：91-92.

[2] 黃志強.現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1994：11.

[3] 郭紹紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的原因與防治[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(6)：478-480.

[4] 巴明臣.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及對策[J].中華普通外科雜志,2004,19(2)：77-78.

[5] 陳訓(xùn)如.天伏洲.黃大烙.微創(chuàng)膽道外科護理學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000：123.

[6] 李文紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)4000例護理體會[J].武警醫(yī)學(xué),2003,14(2)：120-123.