王夢芝

高血壓病是指在靜息狀態(tài)下，動脈收縮壓或舒張壓增高（≥140/90mmHg），常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。休息5min以上，2次以上非同日測得的血壓≥140/90mmHg可以診斷為高血壓。由于其病理損害會導(dǎo)致動脈粥樣硬化，從而引起腦卒中、閉塞性心血管疾?。ㄈ绻跔顒用}粥樣硬化性心臟病等）及腎功能衰竭等重要生命器官的病損，是目前人類的重要致死、致殘原因之一。近年來我國高血壓患病率明顯上升，高血壓病患者已達1.3億，且每年呈上升趨勢，現(xiàn)已成為世界上高血壓危害最嚴(yán)重的國家。在此，我們通過收集國際同行的最新進展，以及結(jié)合我們自身的部分研究，對高血壓病的藥物治療的進展?fàn)顟B(tài)作一綜述，希望能對臨床實踐有所指導(dǎo)

1 高血壓病的病理機制

目前關(guān)于高血壓病的確切病理機制，仍有待進一步研究。大致來說，有以下一些學(xué)說可供參考：精神、神經(jīng)學(xué)說精神源學(xué)說（psychogenic theory）認為在外因刺激下，患者出現(xiàn)較長期或反復(fù)較明顯的精神緊張、焦慮、煩躁等情緒變化時，大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)以至不能正常行使調(diào)節(jié)和控制皮層下中樞活動的功能，交感神經(jīng)活動增強，舒縮血管中樞傳出以縮血管的沖動占優(yōu)勢，從而使小動脈收縮，周圍血管阻力上升，血壓上升[1]。遺傳學(xué)說（genetic theory）認為，高血壓病患者有家族史的多，其直系親屬的血壓水平比同齡非直系親屬的高，雙親均有高血壓的子女發(fā)生高血壓的危險性大。動物實驗早已從大鼠中選出SHR品系，高度提示遺傳的作用[2]。鈉攝學(xué)說（excessivedietarysodium theory）認為，大量的實驗、臨床和流行病學(xué)資料證實鈉的代射和高血壓密切相關(guān)。在食鹽攝入量高的地區(qū)的人群，如在日本本土的日本人中，高血壓的患病率高；而食鹽攝量低的地區(qū)的人群，如在阿拉斯加的愛斯基摩人中，則幾乎不發(fā)生高血壓。限制鈉的攝入可以改善高血壓情況，服用利尿劑增加鈉的排泄也可降低增高的血壓[3]。

2 高血壓病的藥物治療

2.1 高血壓病的治療目標(biāo)

2007年，歐洲高血壓學(xué)會（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會（ESC）高血壓指南指出：高血壓治療的基本目標(biāo)是實現(xiàn)血壓達標(biāo)，降低長期心血管總危險。大量研究說明，經(jīng)降壓治療后，在患者能耐受的前提下，血壓水平降低，危險降低得越多。2005年中國高血壓防治指南建議，對于所有高血壓患者，血壓至少應(yīng)低于140/90mmHg，即血壓控制目標(biāo)值。如能耐受還可進一步降低。對于糖尿病及高危、極高?；颊撸ㄈ绨樽渲小⑿募」Ｋ?、腎功能不全、蛋白尿），血壓控制目標(biāo)值至少應(yīng)低于130/80mmHg。為使血壓更易于達標(biāo)，抗高血壓治療應(yīng)在心血管損害發(fā)生之前開始[4]。

2.2 高血壓病的選藥原則

當(dāng)前，臨床常用的降壓藥物有許多種類。無論選用何種藥物，其治療目的均是將血壓控制在理想范圍，預(yù)防或減輕靶器官損害。新指南強調(diào)，降壓藥物的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以下各點做出決定：①治療對象是否存在心血管危險因素；②治療對象是否已有靶器官損害和心血管疾?。ㄓ绕涔跔顒用}粥樣硬化性心臟病）、腎病、糖尿病的表現(xiàn)；③治療對象是否合并有受降壓藥影響的其他疾??；④與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發(fā)生相互作用；⑤選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率與病死率的證據(jù)及其力度；⑥所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力[5]。

2.3 高血壓病的常用藥物

目前來說，用于降壓的藥物主要有以下五類，即利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等，下面就其藥理藥效等一一展開說明：

2.3.1 β受體阻滯劑

此類藥物中，常用的有美托洛爾、比索洛爾等。其降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機制。降壓起效迅速、強力，持續(xù)時間各有差異。主要適用于各種不同程度的高血壓，尤其是心率較快（＞80次/分）的中、青年患者或合并心絞痛的患者。對老年人高血壓療效相對較差。該藥的不良反應(yīng)主要是心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷，并可導(dǎo)致低血糖。糖尿病患者慎用。禁用于急性心力衰竭、哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、周圍血管病患者[6]。

2.3.2 噻嗪類利尿劑

此類藥物中，常用的有雙氫克尿噻，俗稱“雙克”。降壓作用主要通過排鈉、減少細胞外容量，降低外周血管阻力。降壓起效平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間較長，服藥2～3周后達最大作用。由于其價格低廉、降壓效果穩(wěn)定，常單獨應(yīng)用于治療輕、中度高血壓或與其他藥物合用于中、重度高血壓，在合并肥胖或糖尿病患者、更年期女性和老年人高血壓，有較強的降壓效應(yīng)。在使用大劑量時，會出現(xiàn)低鉀血癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝。因此，現(xiàn)在推薦使用小劑量。例如雙氫克尿噻，每天劑量不要超過25mg。不良反應(yīng)主要是乏力、尿量增多。痛風(fēng)患者禁用。

2.3.3 非噻嗪類利尿劑

此類藥物中，常用的有吲達帕胺，其降壓作用主要通過抑制血管平滑肌細胞的Ca2+內(nèi)流，于減少細胞內(nèi)Ca2+濃度，從而舒張血管，降低外周阻力，血壓下降。該藥降壓安全、有效，抑制左心肥厚，有助于控制患者的血糖和血脂。適用于各型高血壓，對重度高血壓患者療效更好。不良反應(yīng)主要是乏力、頭暈頭痛、胃腸道反應(yīng)。長期使用應(yīng)注意電解質(zhì)失調(diào)，應(yīng)定期查血鉀、血鈉。嚴(yán)重肝、腎功能不全者禁用。需要注意的是，保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用。袢利尿劑主要用于腎功能不全者。腎功能不全者禁用[7]。

2.3.4 鈣離子拮抗劑（CCB）

鈣離子拮抗劑在國外最常用于老年性高血壓，尤其是合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛者，具有擴張周圍血管的作用，強大的擴冠作用，耐受性良好，不良反應(yīng)輕，可有效地降低各年齡段的血壓。此類藥物，主要可分為3種，其中以血管選擇性最強的二氫吡啶類應(yīng)用最多，中國收縮期高血壓臨床試驗與歐洲收縮期高血壓臨床試驗，得出相似的結(jié)果，在患者服用了尼群地平2～3年后，對心血管系統(tǒng)具有保護作用，腦卒中的發(fā)生率較對照組降低40%，同時心血管事件、癌癥及出血等不良反應(yīng)沒有明顯增加。硝苯地平是我國長期以來，常用的治療高血壓的藥物，多年來未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)，但最近研究顯示，不正當(dāng)使用短效硝苯地平急診控制嚴(yán)重高血壓可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良心血管事件，不良反應(yīng)主要是心率加快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。對于高血壓患者提倡使用長效制劑，避免使用短效制劑。氨氯地平為第2代CCB，對血管平滑肌細胞比對心肌的鈣通道具有更大的選擇性，作用時間更長，24h平穩(wěn)降壓，且對收縮壓的作用更大一些，可安全有效地用于高血壓病的治療，尤其合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛者[8]。

2.3.5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

此類藥物中，常用的有氯沙坦、纈沙坦等。降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更充分有效的阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。降壓起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6～8周達最大作用。該類藥物的適應(yīng)證和禁忌證方面與ACEI相同。其最大優(yōu)點在于該藥物直接相關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起干咳，是ACEI不良反應(yīng)的替換藥[9]。

2.3.6 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

此類藥物中，常用的有卡托普利、依那普利、福辛普利等。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強，在3～4周達最大作用。ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心、腎功能受損的高血壓患者具有較好療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的患者。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。高鉀血癥、腎功能衰竭、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用[10]。

3 高血壓病的治療誤區(qū)

一些高血壓病的常見治療誤區(qū)。這些錯誤不僅僅是患者常犯的，往往也被臨床醫(yī)護人員所忽視，如：①不根據(jù)具體情況，一味追求血壓達到正常水平。60歲以上的老年人，均有不同程度的動脈硬化，為此偏高些的血壓（如老年患者將血壓控制在140/90mmHg左右，年輕的、輕度的患者可將血壓控制在135/85mmHg以下），有利于心、腦、腎等臟器的血液供應(yīng)。如果不顧及年齡及患者的具體情況，而一味要求降壓到“正?！彼?，勢必影響上述臟器的功能，反而得不償失。②不分病因，盲目用藥。在現(xiàn)實生活中不少人常把高血壓和原發(fā)性高血壓混同起來，認為只要發(fā)現(xiàn)血壓升高就是原發(fā)性高血壓，是原發(fā)性高血壓都需要用降壓藥。實際上許多疾病如急慢性腎炎、甲狀腺功能亢進、妊娠中毒癥、顱腦疾病等都可能出現(xiàn)血壓升高的現(xiàn)象，稱為繼發(fā)性高血壓或癥狀性高血壓；而原發(fā)性高血壓是一種獨立的疾病，其發(fā)病原因比較復(fù)雜。由于病因病理不同，兩種高血壓的治療原則也不相同：原發(fā)性高血壓只有積極治療高血壓，才能有效地防止并發(fā)癥；而繼發(fā)性高血壓，首先是治療原發(fā)病，才能有效地控制高血壓發(fā)展。③藥物配伍不當(dāng)。一般來說，同一類或作用類同的兩種降壓藥不宜合用，例如硝苯地平（心痛定）和尼群地平同屬于鈣拮抗劑，聯(lián)合使用會使患者出現(xiàn)頭痛、眩暈、心慌欲嘔的低血壓癥狀。④忽視降壓藥的不良反應(yīng)。事實上，降壓藥都或多或少地存在一些不良反應(yīng)，如甲基多巴可出現(xiàn)嗜睡、眩暈、腹脹等不良反應(yīng)；優(yōu)降寧的不良反應(yīng)更多，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、失眠、多夢、定向障礙等，惡性高血壓及腎衰晚期、甲狀腺功能亢進、精神患者應(yīng)忌用；卡托普利可出現(xiàn)咳嗽、皮疹等，孕期及哺乳婦女不宜服用。因此，高血壓患者要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥[11]。

4 小 結(jié)

在高血壓病的治療中，應(yīng)堅持“個體化”的用藥原則。原發(fā)性高血壓因復(fù)雜，臨床分型很多，每個人因年齡不同、自身高危因素不同、合并性疾病不同，對藥物的反應(yīng)性、適應(yīng)性和耐受能力也各不相同，再加上臨床上常用的各種降壓藥的藥理各有特點，因此，對于每個患者的治療要區(qū)別對待，即用藥的“個體化”。選用抗高血壓藥時應(yīng)根據(jù)患者年齡，高血壓程度分級和危險度分層（合并的各種有關(guān)危險因素、糖尿病、高血脂、心絞痛、心肌梗死、心律失常、支氣管和肺部病變等）及用藥后的反應(yīng)等全面權(quán)衡選擇藥物[12]。

高血壓階梯療法是世界衛(wèi)生組織提倡的治療高血壓的一種用藥方法，即從單一藥物的小劑量開始，逐漸增加用藥劑量，足量后仍未能充分控制血壓在正常范圍，則加用第2種藥物或更多的藥物聯(lián)合治療，最終使血壓控制在正常范圍。開始治療時所選擇的單一藥物，稱為第一階梯，通常選用利尿劑或β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑中的任何一種。第二階梯療法通常的組合方式為利尿劑加β受體阻滯劑、利尿劑加鈣拮抗劑、鈣拮抗劑加β受體阻滯劑、鈣拮抗劑加轉(zhuǎn)換酶抑制劑。第三階梯常用組合方式：利尿劑加鈣拮抗劑加β受體阻滯劑、利尿劑加β受體阻滯劑加轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑加鈣拮抗劑加轉(zhuǎn)換酶抑制劑。需要采用第四階梯治療的高血壓，通常為重型高血壓、頑固性高血壓。常在第三階梯的基礎(chǔ)上，再加呱乙啶、長壓啶等藥物。

最后，我們想說的是，事實已經(jīng)證明，長期規(guī)律有效降壓是防治高血壓及心臟損害、心力衰竭、腦卒中和腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的有效措施。高血壓患者經(jīng)過服藥后血壓恢復(fù)正常，不等于高血壓已治愈，只是表明血壓在藥物治療下暫時得到控制，應(yīng)繼續(xù)服用維持量而不是完全停用降壓藥。患者擅自停藥，其血壓或遲或早終將回到治療前水平。經(jīng)過降壓藥物治療后，血壓得到滿意控制，可逐漸減少降壓藥的劑量，但一般仍需長期用藥，并定期與醫(yī)生保持聯(lián)系。

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