李杰原* 蘇樹英 蔡云峰

中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院肝膽外科（528000）

肝門部膽管癌是膽道系統(tǒng)較常見的腫瘤類型。膽管癌是起源于膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，包括肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌。由于其解剖位置特殊，受累器官對生命影響重大，因而惡性程度高；又由于初發(fā)隱匿，早期診斷率很低，往往發(fā)展到中晚期才被發(fā)現(xiàn)，失去了根治性切除的機(jī)會，預(yù)后極差[1]。不可切除膽管癌患者的中位生存時間僅為4～6個月[2,3]。臨床上所見的患者多數(shù)為Ⅳ型，無手術(shù)切除的指征，只能采取各種形式的引流術(shù)[4]。內(nèi)鏡下的內(nèi)支架置入由于其有效性，患者的接受性，相對低的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率等優(yōu)點(diǎn)[5]。本研究擬對不能手術(shù)的肝門部膽管癌行塑料內(nèi)支架置入的患者進(jìn)行回顧性研究，觀察其肝功能緩解、并發(fā)癥，引流通暢情況以及生存情況。

1 資料及方法

1.1 一般資料

對2003年10月到2009年10月期間不能切除的Ⅳ型肝門部膽管癌進(jìn)行塑料內(nèi)支架置入的患者進(jìn)行了回顧性的研究。共63例肝門部膽管癌患者放置了內(nèi)支架引流，其中男39例，女24例，男女比例1.6∶1，中位年齡66.5（43～82）歲，均為Bismuth Ⅳ型，沒有開腹手術(shù)指征。術(shù)前肝功能：TBIL（310.3±152.4）μmol/L，DBIL（247.5±132.4）μmol/L，總蛋白（66.56±8.05）g/L，白蛋白（30.35±5.53）g/L。術(shù)前診斷主要根據(jù)影像學(xué)，包括B超、CT或MRCP。

1.2 ERCP下內(nèi)支架置入方法

術(shù)前和術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，采用得普利麻靜脈麻醉。十二指腸鏡下將導(dǎo)絲經(jīng)乳頭插入膽總管內(nèi)，根據(jù)術(shù)中情況確定是否行括約肌切開，以小切開為主。導(dǎo)絲經(jīng)過狹窄位置進(jìn)入到最易插入的肝內(nèi)膽管，回抽膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)，打2～5mL對比劑，根據(jù)梗阻段，經(jīng)導(dǎo)絲置入8.5F～10F塑料內(nèi)支架導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，完成單側(cè)膽管引流。術(shù)后觀察隨訪，出現(xiàn)膽道感染或者黃疸等膽道梗阻現(xiàn)象則更換內(nèi)支架。

1.3 效果評價

評估支架置入成功情況，引流成功情況，操作相關(guān)性并發(fā)癥、病死率，以及生存時間。支架置入成功指成功把支架置過狹窄處，X線下位置良好，對比劑和膽汁能夠通過支架。引流成功包括1個月內(nèi)黃疸降至術(shù)前的70%，操作相關(guān)性并發(fā)癥：根據(jù)發(fā)生時間的長短分為術(shù)后30d以內(nèi)早期并發(fā)癥及超過30d的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。操作相關(guān)性病死率包括直接與支架置入并發(fā)癥有關(guān)的死亡，30d病死率，即不管支架置入是否成功，操作后30d內(nèi)病死率。支架阻塞定義為持續(xù)和復(fù)發(fā)的黃疸（膽紅素水平＞100.3μmol/L）或者US和MR顯示膽管擴(kuò)張需要再次干預(yù)。支架引流時間是指第一次置入支架到更換支架不能緩解黃疸和感染，需要行PTCD的時間。膽管炎是指出現(xiàn)超過48h的發(fā)熱及白細(xì)胞升高，反復(fù)的黃疸。

1.4 隨訪

術(shù)后1、5d、1個月以及此后每1個月檢查生化指標(biāo)的變化，術(shù)后1及3個月常規(guī)回院復(fù)診。患者被告知出現(xiàn)任何并發(fā)癥立即跟科室聯(lián)系。

1.5 統(tǒng)計分析

患者的肝功能數(shù)值采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，支架更換時間和引流時間采用中位數(shù)表示，采用統(tǒng)計軟件SPSS15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩個獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 早期結(jié)果（30d以內(nèi)）

63例患者均置入內(nèi)支架成功（100%），其中28 例置入右肝管，35例置入左肝管。63例患者均成功引流，51例80.7%（51/63）患者黃疸緩解（膽紅素水平＜51.3μmol/L），膽紅素水平從（310.3±152.4）μmol/L降到（30.6±18.5）μmol/L，其中33例52.3%（33/42）患者膽紅素水平降到正常水平（＜17.1μmol/L）。18例28.4%（18/63）患者黃疸水平減低，但是黃疸沒有完全消退（膽紅素水平58.4～85.5μmol/L）。

5例（9.5%）行EST的患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血，2例經(jīng)保守治療止血，其余3例需要內(nèi)鏡下止血。支架置入后的第1周，15例（23.8%）的患者出現(xiàn)急性膽管炎的癥狀，通過使用抗生素緩解，發(fā)熱和白細(xì)胞水平恢復(fù)正常。8例患者（12.5%）出現(xiàn)早期支架堵塞，通過更換內(nèi)支架獲得解決，沒有因操作引起的死亡，沒有30d的死亡病例。

2.2 遠(yuǎn)期結(jié)果（超過30d）

所有患者均被告知出現(xiàn)黃疸和發(fā)熱等癥狀即回院更換內(nèi)支架管，首次中位換管時間為64（8～110）d，右側(cè)組時間為56.5（9～93）d，左側(cè)組67（8～110）d，兩組之間沒有顯著差異（P=0.10）。51例患者（左側(cè)組31例，右側(cè)組20例）最終換管不能解決膽道梗阻，黃疸和感染癥狀加重，采用經(jīng)皮肝穿刺置管引流，中位內(nèi)支架引流時間為5.05（2.0～14.5）個月，右側(cè)組為4.3（3.0～10.0）個月，左側(cè)組為5.65（2.0～14.5）個月，兩組之間沒有顯著差異（P=0.71）。其余12例患者在支架通暢的情況下死于其他合并癥。

3 討 論

目前治療肝門部膽管癌最有效的方法仍然是手術(shù)切除[6,7]，但對于不可切除的肝門部膽管癌的治療以膽管引流為主。有研究報道顯示，開腹膽道置管引流、內(nèi)鏡膽道內(nèi)引流之間的生存期無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。但開腹手術(shù)及經(jīng)皮穿刺技術(shù)均為有創(chuàng)治療，U管和PTBD管的外引流造成膽汁的丟失，而且患者生活質(zhì)量不高，因此ERCP下的內(nèi)支架引流是比較合理的引流辦法。

本研究63例患者均置管成功，獲得黃疸改善，其中80.7%（51/63）患者獲得黃疸的完全緩解（黃疸均值從332.3μmol/L降到＜30.6μmol/L），可見肝門部膽管癌通過插入內(nèi)支架管進(jìn)行單側(cè)膽管的引流是能恢復(fù)患者的肝功能，不一定需要進(jìn)行雙側(cè)膽管的引流。左、右膽道放內(nèi)支架對于減黃是沒區(qū)別的。褪黃的關(guān)鍵是有沒有合并肝硬化；如果是晚期膽管癌已侵犯三級膽管放置雙支架，才達(dá)到引流充分，肝功能恢復(fù)；盡早進(jìn)行引流。

本研究出現(xiàn)的另一個與操作有關(guān)的并發(fā)癥是消化道出血，5例（7.9%）患者均因插管困難行EST操作，從3例再次內(nèi)鏡下止血的結(jié)果來看，出血部位在EST切開的乳頭處，操作中應(yīng)避免乳頭切開速度過快、切口過大，切割及凝固電流適當(dāng)，凝固不足易出血，凝固過度易致乳頭部黏膜水腫。切口有滲血者及時經(jīng)切開刀在出血處注射1∶1000腎上腺素溶液，注射時應(yīng)注意避開胰腺管開口，或在出血部位用8%去甲腎上腺素溶液噴灑、球囊壓迫止血，出血量大者可用止血夾治療，盡量避免用高頻電凝止血；乳頭部出血盡量不注射硬化劑。術(shù)后密切觀察生命體征，預(yù)防遲發(fā)性出血。

塑料內(nèi)支架作為膽道內(nèi)的異物，容易引起膽泥的沉積，導(dǎo)致支架管的堵塞，另外腫瘤的發(fā)展也會引起支架的堵塞，從而引起膽道的梗阻和感染，患者出現(xiàn)黃疸和發(fā)熱等癥狀，因此需要再次ERCP操作取出內(nèi)支架，更換新支架，本研究首次換管中位時間為65d，約2個月，因此提倡定期更換內(nèi)支架管?？傊萌雴蝹?cè)塑料內(nèi)支架對不可切除的肝門部膽管癌患者是安全、可行、可以獲得充分引流的。

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