王麗霞 姜鳳嵐

大慶市林甸縣中醫(yī)院（166300）

急性胎心率減速是指產程中突然出現胎心率下降至100bpm以下持續(xù)不恢復正常或反復出現，本文分析21例急性胎心率嚴重減速的發(fā)生原因，緊急處理方法和圍產兒預后以利今后工作。

1 發(fā)生率及圍產兒病死率

我院自2008～2010年3月發(fā)生胎心率嚴重減速共21例，占同期分娩數的19.59%。

2 臨床表現

2.1 發(fā)病與產程

21例急性胎心率減速均發(fā)生在臨產后，發(fā)生在第一個產程中5例，第二個產程中16例。

2.2 急性胎心率減速發(fā)生后距宮內復蘇時間

21例中經緊急處理5min內復蘇10例，5～10min內復蘇5例，10～30min內復蘇3例，30min以上不能復蘇者3例。

2.3 羊水改變

21例中羊水糞染“+”者0例，“++”者10例，“+++”者11例。

2.4 分娩方式

自然分娩4例，陰道助產12例，剖宮產5例。

2.5 新生兒結局

Apgar評分（1min）：10min14例，3～7min4例，3分2例，0分1例。

21例中吸入性肺炎2例，呼吸困難綜合征2例。

3 高危孕婦伴胎心率減速的處理原則及監(jiān)護程序

3.1 處理原則

3.1.1 病因處理

3.1.1.1 遺傳疾病：早期發(fā)現，及時處理，預防為主。如高齡初產婦；曾分娩過先天愚型、無腦兒、脊柱裂等疾病者或有家族史者；孕婦有先天性代謝障礙或染色體異常的家族史者，一般在妊娠16～20周作羊水穿刺，如發(fā)現異常則終止妊娠。

3.1.1.2 積極預防和治療妊娠并發(fā)癥：如妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早期剝離等。

3.1.1.3 積極治療妊娠合并癥：如妊娠合并嚴重腎臟病，易產生腎功能衰竭，妊娠早期如有腎功能衰竭的癥狀或體征應終止妊娠；妊娠晚期，需及時終止妊娠，以免胎死宮內。妊娠合并心臟病，預防心力衰竭和感染，加強產前檢查。還有妊娠合并糖尿病，甲亢等疾病必須取得內科專家咨詢的意見，不宜妊娠者應在早期終止妊娠，如繼續(xù)妊娠需共同監(jiān)護。

3.1.2 產科處理 高危孕婦比一般孕婦更需注意營養(yǎng)和休息；鼓勵左側臥位，計胎動，間歇吸氧；預防早產；選擇適當的時間終止妊娠。產時做好新生兒的搶救準備，高危兒應加強產后的監(jiān)護。

3.2 監(jiān)護程序

3.2.1 病史

年齡、生育史、疾病史、早孕時是否用過藥，有何副作用；是否接觸過放射線檢查；是否患過病毒性感染的疾病、佝僂病、結核病等影響此次懷孕的病。

3.2.2 身心狀況

了解一般情況如身高、步態(tài)、體質量、血壓、骨盆測量的大??；胎位有無異常，胎兒大小的估計；對上述高危因素動態(tài)觀察，篩出高危孕婦重點監(jiān)護；計胎動，正常胎動每小時3～5次，如果12h的胎動＜10次提示胎兒缺氧；胎兒嚴重缺氧，胎動減弱或消失，一般胎動消失12～24h后胎心音消失。

3.2.3 輔助檢查

3.2.3.1 首先是定期產前檢查

聽胎心，如果每分鐘160次/分為心動過速，＞180次/分階則胎兒病情危重。心率＜120次/37為心動過緩，低于100次/分胎兒缺氧嚴重，急需搶救；及時糾正胎方位，如果孕28～30周，胎位仍不正需糾正。

3.2.3.2 B超聲檢查

孕22周后，每周雙頂徑增加0.22cm，雙頂徑達8.5以示胎兒成熟，91%的胎兒體質量可，＞2500克。孕晚期可在B超下使用Manning，BPS評分法，1980年首次提出的應用多項胎兒生物物理圖像去評估胎兒危象；即探測胎兒的呼吸運動（FBM）、胎動（PM）、肌張力（TT）及羊水量（AFV）等五項，每項評兩分，B超下共8分，另加胎兒電子監(jiān)護所測的NST，有反應評2分，共10分，如總評分≥7分時說明胎兒在宮內情況良好。

由于5項評分有一定的假陰性及假陽性誤差，故有的作者1994年建立了七項監(jiān)測指標，增加了OCT試驗及尿雌三醇（E3）的測定，結果發(fā)現NST、B超聲4項BPS評分及OCT、E3其中有三項均為異常值，出生時為低Apgar評分1min＜7分＝的符合率達100%；其中兩項異常時符合率為90.0%；故作者認為三項異常，應及早終止妊娠；二項異常時可采取引產分娩并嚴密監(jiān)測，隨時糾正或處理；作者還發(fā)現單項AFV預測的符合率可達74.2%，一旦發(fā)現羊水逐日減少，說明胎兒有危險存在。

3.2.3.3 實驗室檢查

血、尿常規(guī)檢查；肝、腎功能；血糖及糖耐量；出凝血時間、血小板計數等。胎盤功能的檢查如E3、E/C等；胎兒成熟度的檢查如L/S等。

3.2.3.4 電子胎心監(jiān)護

3.2.3.4.1 胎心率監(jiān)測

用胎兒監(jiān)護儀記錄的胎心率（FHR）有兩種情況：①基線胎心率（BFHR）：指在無宮縮或宮縮間歇期記錄的FHR。FHR若持續(xù)＞160次/分或＜120次/分持續(xù)10min為心動過速或心動過緩，正常情況下胎心率的周期波動稱胎心率變異。波動的范圍正常為10～25bpm，基線波動活躍則頻率增高，基線平直則頻率降低或消失；基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現；FHR基線變平或變異消失或靜止型，提示胎兒的儲備能力的喪失。

②周期性胎心率（PFHR）：是指與子宮收縮有關FHR變化。正常情況下子宮收縮后FHR增加，增加幅度為15～20bpm，其原因可能是胎兒軀干局部和臍靜脈暫時受壓。散發(fā)的、短暫的加速是無害的。但若持續(xù)受壓，則可能發(fā)生減速，減速又分3種情況：早期減速（earlydeceleration，ED），它的表現與子宮收縮幾乎同時開始，子宮收縮胎頭受壓，腦血流一時性減少的表現，一般對胎兒無傷害性。變異減速（variabledeceration，VD）宮縮開始后，胎心率不一定減慢。宮縮與減速關系不恒定。一旦出現減速，下降幅度較大（＞70bpm）持續(xù)時間長短不一，恢復快。這種現象一般認為因子宮收縮時臍帶受壓興奮迷走神經所致。晚期減速（late deceleration，LD）：此現象指宮縮開始后一段時間，出現胎心率減慢。下降緩慢，下降幅度＜50bpm，持續(xù)時間長，恢復亦緩慢，晚期減速一般認為是胎兒缺氧的表現，應對胎兒的安危高度注意。

3.2.3.4.2 預測胎兒宮內儲備能力

①無應激試驗（NST）：該試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎，觀察胎動時胎心率變化，了解胎兒的儲備能力。具體操作是孕婦取半臥位，腹部胎心音區(qū)放置電子監(jiān)護器探頭，在描記胎心音時，憑孕婦的自覺有胎動時，孕婦產即手按機鈕在描記胎心率的紙上作出記號，連續(xù)20min。在正常情況下，監(jiān)測20min有3次胎動，且伴胎心率增加10次/min稱有反應。無反應是胎動數與胎心音加速數少于以上數或無胎心率加速，應尋找原因。此方法的優(yōu)點為安全、簡單。NST的評分法。②催產素激惹實驗（oxvtoCln chMlenge test，OCT）又稱宮縮應激試驗（contraction stresstest，cst）。本試驗一般在妊娠28～30周后即可進行，其原理為用催產素誘導宮縮或自然宮縮并用胎兒監(jiān)護儀兩個探頭分別置于胎心音區(qū)和宮底最高度；觀察宮縮前后胎心音的變異；若多次宮縮后重復出現晚期減速，BFHR變異減少，胎動后無FHR增快，此時為陽性。提示胎盤功能減退，加測E3進一步了解胎盤功能情況。若BFHR有變異或胎動增加后FHR加快，無晚期減速，此時為陰性，示胎盤功能尚佳，一周內無胎兒死亡，可在一周內重復本試驗。

4 緊急處理

4.1 立即抬高臀部，以緩解臍帶受胎頭與骨盆間擠壓或低置胎盤受壓。

4.2 立即改變體位，讓患者向減輕胎兒對胎盤壓迫的一方側臥。

4.3 吸氧及靜脈滴注10%葡萄糖和維生素C。

4.4 緩解過強的宮縮：停滴催產素，必要是給予宮縮抑制劑。

4.5 盡可能還納脫垂的臍帶并果斷決定分娩方式。

4.6 密切監(jiān)護胎心及羊水變化，同時作好術前準備，10min內好轉，立即結束分娩。

5 討 論

急性胎心率嚴重減速是胎兒宮內缺氧的危險信號，其根本原因是臍帶或胎盤母體面血管受壓，由于急性胎心率嚴重減速可能致胎兒猝死，及時發(fā)現并進行緊急果斷的處理是降低圍產兒死亡的關鍵。

本文21例證明使產婦立即抬高臀部是緩解臍帶受壓或混合性臍帶受壓所致急性胎心率嚴重減速的最好方法，此法簡單易行，胎心率迅速轉為正常，胎兒缺氧狀況得以迅速改善實現宮內復蘇。應用監(jiān)護程序使其更科學有序。

發(fā)生急性胎心率嚴重減速后10min內實現了胎兒宮內復蘇者，無論剖宮或陰道助產圍產兒預后良好。第二產程后期發(fā)生急性胎心率嚴重減速10min內未復蘇者，施行陰道助產迅速娩出胎兒，新生兒存活率是高的，但有可能發(fā)生并發(fā)癥。