谷寶華 施 瑩 于曉艷

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院（160000）

局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）是指病理學(xué)上所累及部分的腎小球中部分毛細(xì)血管袢小葉的非炎癥性硬化性病變。茲將其中西醫(yī)結(jié)合治療簡(jiǎn)介如下。

1 治療策略

1.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)FSGS患者的治療

一般采用辨證論治的方法，有一定的療效，但療效的可重復(fù)性差。

1.2 西醫(yī)對(duì)FSGS的病灶沒(méi)有有效的治療措施，任何治療方法均不能使已發(fā)生節(jié)段性硬化灶的腎小球恢復(fù)至正常的結(jié)構(gòu)。因此，F(xiàn)SGS的治療主要針對(duì)下列3個(gè)環(huán)節(jié)：①對(duì)癥處理，預(yù)防腎病近、遠(yuǎn)期的并發(fā)癥；②控制以至消除蛋白尿；③延緩腎功能減損的速度。一般認(rèn)為減少尿蛋白質(zhì)與延緩腎功能減損的速度相關(guān)。

1.3 中西醫(yī)結(jié)合治療FSGS，可以減少尿蛋白，減輕激素的毒性和不良反應(yīng)，緩解癥狀。

2 治療方法

2.1 一般處理

2.1.1 控制水腫

2.1.1.1 飲食

①低鈉：由于腎病患者“病腎”本身存在排鈉障礙，故宜進(jìn)低鈉飲食；②蛋白質(zhì)攝入量：而主張每日蛋白質(zhì)攝入量以略低于1g/kg為宜。

2.1.1.2 利尿劑

首選髓袢利尿劑，呋塞米的始量，成人為每日40mg，兒童每日1～3mg/kg。踝部水腫完全消退，即應(yīng)減少或停用利尿劑，以防利尿過(guò)度導(dǎo)致血液濃縮。必要時(shí)補(bǔ)鉀或并用保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶?；驌Q用更新的髓袢利尿劑—布美他尼，其始量為每日1～3mg可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)為痙攣、乏力、腹瀉和低鉀血癥。

2.1.2 預(yù)防血栓形成

①為預(yù)防起見(jiàn)，可常規(guī)應(yīng)用抗血小板聚集劑，如阿司匹林0.1g，每晚1次；或雙嘧達(dá)莫25～50mg，每日3次。②對(duì)已合并血栓的患者應(yīng)及早應(yīng)用肝素或華法林以及尿激酶等。為防止術(shù)后出血，對(duì)上述患者行腎穿刺活檢，應(yīng)采用經(jīng)頸靜脈通路。

2.1.3 預(yù)防感染

腫脹肢體的皮膚破潰處，常是鏈球菌或葡萄球菌致淋巴管炎或蜂窩織炎的入口。應(yīng)在進(jìn)行血培養(yǎng)后立即開(kāi)始治療。

2 辨證治療

2.1 脾腎陽(yáng)虛

高度水腫，大量蛋白尿，面色蒼白，神疲乏力，畏寒，苔白膩，脈沉。治以溫腎健脾利水。用腎病消腫方加減：黨參15g、丹參12g、蒼術(shù)10g、白術(shù)10g、巴戟天12g、白花蛇舌草15g、麻黃10g、炮附子10g、桑白皮15g、冬瓜皮12g、桂枝10g、益母草10g、葫蘆瓢12g、防己10g、車前子12g。高血黏度者加活血通脈膠囊。

2.2 脾腎陰虛

水腫，蛋白尿量多，腰腿酸軟，乏力，五心煩熱，激素?zé)o效，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)。治以健脾補(bǔ)腎。用脾腎雙補(bǔ)方：黨參15g、丹參12g、益母草12g、何首烏12g、杜仲10g、枸杞子12g、蒼術(shù)12g、金櫻子12g、山藥15g、茯苓15g、龜甲12g、續(xù)斷12g、狗脊12g、黃芪15g。內(nèi)熱重加紫花地丁15g、白花蛇舌草15g。

2.3 腎虛絡(luò)阻

腰背疼痛，蛋白尿、尿血日久不止，舌質(zhì)稍黯，脈細(xì)。治以補(bǔ)腎祛瘀。用補(bǔ)腎方：續(xù)斷12g、狗脊12g、杜仲12g、桑寄生15g、熟地黃15g、懷牛膝12g、菟絲子12g、雞血藤12g、黃芪15g、當(dāng)歸10g、蒼術(shù)12g、白術(shù)10g、山藥15g、炙乳香10g、炙沒(méi)藥10g、炮穿山甲12g。咽痛加掛金燈12g、金銀花15g、連翹15g；脘腹脹納呆者，加制香附12g、陳皮12g、谷芽12g、麥芽12g。

2.4 濕熱內(nèi)蘊(yùn)

使用激素后面部出現(xiàn)痤瘡，牙齦腫痛，尿蛋白量增多，面紅，自覺(jué)內(nèi)熱，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕。用益腎湯加減：金銀花15g、連翹12g、生地黃15g、丹皮12g、赤芍12g、當(dāng)歸10g、黃芩10g、薏苡仁15g、薏苡仁根12g、大薊12g、小薊12g、白茅根15g、知母10g、黃柏10g。

3 控制腎病性蛋白尿

3.1 糖皮質(zhì)激素

3.1.1 成人腎病型FSGS的激素治療

①口服強(qiáng)的松，始量為2mg/kg，隔日晨8時(shí)頓服，但最大一次口服量不超過(guò)每2日150mg。②每周測(cè)定24h尿蛋白質(zhì)1次；每2周測(cè)血清白蛋白1次。③已取得緩解的病例，繼續(xù)按原劑量治療3個(gè)月，此后逐步緩慢撤減，每2周撤減1次。緩慢撤減有助于防止“反跳”出現(xiàn)。整個(gè)療程不應(yīng)少于9個(gè)月。隔日給藥無(wú)效者，應(yīng)試用每日給藥療法。

3.1.2 激素“依賴”及處理

激素減至一定量（激素敏感閾值）蛋白尿重現(xiàn)或加重，提示激素依賴，這在FSGS患者中較常見(jiàn)。如激素敏感閾值在隔日40mg以上者，應(yīng)根據(jù)病情并權(quán)衡利弊，慎重加用其他免疫抑制劑治療。

3.1.3 激素“抵抗”及患者預(yù)后

所謂激素抵抗是指足量激素治療連續(xù)4個(gè)月，腎病仍不緩解者。繼續(xù)原量治療則徒增激素所致并發(fā)癥。

3.2 烷化劑

3.2.1 環(huán)磷酰胺

可口服或靜脈給藥。靜脈應(yīng)用的方案為每次700mg/kg，每月1次，共3次（或6～8次）；口服劑量為每日2～3mg/kg，連服3個(gè)月。激素依賴者的療程不宜縮短。

3.2.2 苯丁酸氮芥

通常口服量為每日0.2mg/kg，累積量不宜超過(guò)750mg。

3.3 硫唑嘌嶺

近期療效不顯著，研究顯示其對(duì)FSGS可能有一定的遠(yuǎn)期療效，但尚待進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 環(huán)孢素A

該藥適用于對(duì)激素依賴或反復(fù)發(fā)作的微小病變或FSGS所致的腎病患者，推薦劑量為5mg/kg，兒童可增至6mg/kg。該劑量可使80%的微小病變性腎病患者獲得完全或部分緩解，而FSGS性腎病的緩解率僅40%。該藥應(yīng)視為輔助治療藥物，用于輔助減少或停用激素。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

程曉霞等對(duì)30例經(jīng)腎活檢確診為FSGS的患者，根據(jù)不同個(gè)體采用中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療方案。供選擇藥物有：強(qiáng)的松、雷公藤多苷片、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、環(huán)磷酰胺、非甾體類消炎藥、益腎通絡(luò)方（黃芪、何首烏、金櫻手、積雪草、桃仁、制大黃）等。與15例未按上述正規(guī)治療的患者作對(duì)照。結(jié)果：治療觀察（33.58±20.67）個(gè)月，治療組完全緩解16例（53.33%），顯效8例（26.67%），有效5例（16.67%），無(wú)效1例（3.33%），其中10例腎功能衰竭的患者，治療后8例恢復(fù)正常。對(duì)照組未見(jiàn)臨床緩解或顯效，僅7例有效，兩組差異顯著。中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療FSGS的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

張悅等觀察中藥補(bǔ)腎活血泄?jié)釡珜?duì)大鼠局灶性節(jié)段性腎小球硬化的治療作用及作用機(jī)制。方法：采用單側(cè)腎切除術(shù)，兩次尾靜脈注射阿霉素法復(fù)制局灶性節(jié)段性腎小球硬化模型，分為補(bǔ)腎活血泄?jié)釡委熃M、模型組和正常組。實(shí)驗(yàn)前6周每周測(cè)大鼠24h尿蛋白，后6周隔周測(cè)大鼠24h尿蛋白，第60、100d時(shí)測(cè)定血清白蛋白、膽固醇、肌酐、尿素氮含量，并進(jìn)行光鏡、電鏡、原位雜交、免疫組化等觀察。結(jié)果：治療組各項(xiàng)指標(biāo)與模型組相比，差異均有顯著性，形態(tài)學(xué)觀察也顯示治療組損害輕于模型組。結(jié)論：補(bǔ)腎活血泄?jié)釡軌蛎黠@提高病鼠腎功能，明顯減輕病鼠細(xì)胞外基質(zhì)沉積，延緩病變腎小球硬化的發(fā)生。

局灶性節(jié)段性腎小球硬化是臨床常見(jiàn)的腎小球疾病，預(yù)后極為不良。近年來(lái)，配合中藥減輕激素不良反應(yīng)，并通過(guò)中藥調(diào)整免疫，使激素順利撤除，避免激素撤除過(guò)程中的反跳。激素停用后中藥應(yīng)繼續(xù)鞏固半年至1年。運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病取得了一定的療效，延緩了病情，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦已證實(shí)中醫(yī)藥可以防治腎小球硬化。因此，中西醫(yī)結(jié)合是治療局灶性節(jié)段性腎小球硬化行之有效的方法，值得今后進(jìn)一步深入研究。