張立沼

(山東省諸城市人民醫(yī)院手足外科 山東諸城 2 6 2 2 0 0)

隨著汽車社會的發(fā)展,車禍等高能量損傷導致的股骨粗隆間骨折越來越多,自2008～2009年12月,我院采用股骨近端解剖型鋼板治療股骨粗隆部及粗隆下粉碎性骨折23例,取得了良好的效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男15例,女8例,年齡18～74歲。車禍傷17例,摔傷2例,墜落傷4例,均為閉合性骨折,手術時間為傷后2h～7d。術后23例患者復查X線片,骨折均達到或接近解剖復位、內(nèi)固定物位置良好。隨訪6～10個月,骨折全部愈合,愈合時間為16～24周。無并發(fā)癥發(fā)生,患肢功能恢復均正?；蚪咏?。

1.2 手術方法

持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻,患者平臥位,取股骨大粗隆及其遠端的外側切口,分離股外側肌,顯露骨折端,盡量不損傷骨折片血運,仔細復位對合骨折,并用松質骨或皮質骨螺釘固定,縱向劈裂的用鋼絲捆扎,使多部分骨折形成近、遠端兩部分,再將斷端復位,然后將長度合適的股骨近端解剖型鋼板置于股骨粗隆外側固定,注意鋼板近端呈勺狀與大粗隆外形相匹配,并有3個松質骨拉力螺釘孔,可選擇長度合適的松質骨螺釘在C型臂下沿股骨頸方向鉆入固定,然后再用螺釘將遠端骨與鋼板固定。被動活動患髖,固定牢固,復位滿意后,沖洗關閉切口。

1.3 術后康復鍛煉

老年患者術后無痛后即行患肢關節(jié)功能鍛煉。術后早期應用“丁”字鞋保持患者輕度外展中立位,防治過度外旋,嚴密觀察患肢末梢循環(huán)。根據(jù)肢體腫脹情況,預防性應用抗凝藥物,加強股四頭肌等長收縮鍛煉,促進下肢靜脈回流,預防下肢深靜脈血栓形成。同時積極抗骨質疏松治療,以改善骨質量,促進骨折愈合。術后依據(jù)病情開始康復訓練,訓練前拍攝X線片觀察骨折的愈合及對位情況,訓練早期進行活動練習。由相鄰的關節(jié)運動開始,首先進行膝關節(jié)的屈伸,然后進行髖關節(jié)的小范圍屈伸,輕微旋轉及內(nèi)收外展動作,并囑患者不可反復進行同一動作的長時間練習,防止發(fā)生新生骨質的應力性斷裂。術后4～6周進行負重練習,在家屬及醫(yī)護人員的輔助下進行站立、跨步等行走練習,輔助拄拐,防止肢體過度負重,康復訓練開始及訓練過程中,耐心同患者說明康復訓練的意義及方法,防止患者抵觸康復訓練及過度訓練,尤其在負重訓練時,防止患者過度負重,說明其可能造成骨折處斷裂,防止康復訓練過程中意外的發(fā)生。

2 結果

23例患者術后切口均一期愈合,術后隨訪3～21個月,平均13個月,愈合良好,無骨不連或鋼板斷裂等并發(fā)癥,也無髖外翻及股骨短縮畸形病例。病人步態(tài)正常,骨折處無疼痛,功能正常。

3 討論

股骨近端粗隆部以及粗隆下骨折多由高能量的外傷所致,老年男性多見,通常為粉碎性骨折,骨折極不穩(wěn)定。單純的粗隆間骨折(A1型),運用DHS和Gamma釘治療,可獲較好效果。但對于嚴重骨質疏松合并股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折,尤其是合并股骨內(nèi)側粉碎性骨折,因Gamma釘是通過“點狀”固定于股骨,往往容易產(chǎn)生螺釘?shù)那懈?松動及退釘,導致髖內(nèi)翻和肢體的短縮。Ostermann等主張:DHS主要用于粗隆下穩(wěn)定骨折,并認為粗隆部其他類型的骨折用Gamma釘治療為妥。但對于股骨近端粗隆部及粗隆下粉碎骨折內(nèi)固定則需要進一步探索和總結。

我們認為DHS等內(nèi)固定物最大優(yōu)點是具有較好的抗彎強度,但因為固定的釘板交角在股骨粗隆下粉碎性骨折時安裝較為困難。DHS鋼板是直形,相對股骨近端的生理形態(tài)不甚伏貼,并且鋼板角度已固定,要求手術操作技術要熟練,否則容易造成股骨近端復位不良。而髓內(nèi)Gamma釘對于粗隆部以及粗隆下的粉碎骨折,因為有內(nèi)固定物的植入,勢必會影響骨折的復位及術后愈合,且操作復雜創(chuàng)傷較大,破壞骨質血運,因此不太合適。股骨近端解剖型鋼板是依據(jù)股骨粗隆生理解剖設計的鋼板,與大粗隆相匹配,且有3個松質骨螺釘穿入股骨頸部固定,呈三角形支撐,呈“面裝”固定,有較強的抗股骨頸旋轉和抗彎能力,不易產(chǎn)生股骨頭切割。由于其螺釘?shù)墓潭ń嵌褥`活,使復雜骨折的復位固定變得容易,手術時間大為縮短,特別適用于股骨粗隆部及粗隆下粉碎性骨折,術后病人可早期功能鍛煉,減少臥床并發(fā)癥。