尹巍華

(湖南省邵陽市中心醫(yī)院內(nèi)五科 湖南邵陽 420000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年1月至2009年6月行維持性血液透析6個月以上的患者226例,其中男122例,女104例,平均年齡(58.80±16.47)歲;病因:慢性腎小球腎炎147例,糖尿病腎病42例,高血壓腎病18例,尿酸性腎病8例,腫瘤相關(guān)性腎炎6例,梗阻性腎病5例。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 血液透析采用6LR透析器,碳酸鹽透析液,德國貝郎透析機及血管通路,透析血流量200～300mL/min,透析液流量500mL/min,每周透析2～3次,每次4～5h。

1.2.2 觀察項目 選擇維持透析期間發(fā)生肺部感染的患者進(jìn)行觀察,感染組其臨床癥狀和實驗室檢查均符合WTO肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察指標(biāo)包括:年齡、血色素(Hb)、透析充分性、血清白蛋白(Alb)。數(shù)據(jù)采集于患者血透前實驗室檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗及單因素多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

226例住院的維持性血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染93例,121例(其中3例發(fā)生>2個部位的感染),醫(yī)院感染率為41.15%,例次感染率為53.54%,感染病例平均發(fā)生感染1.3次。93例肺部感染患者中發(fā)熱47例,咳嗽、咳痰63例,痰中帶血4例,胸痛11例,呼吸困難17例,胸水5例,肺部可聞及干濕性音24例。血白細(xì)胞大于10×109/L57例,中性粒細(xì)胞百分比大于75.0%60例,血白細(xì)胞小于4.0×109/L13例。X線檢查呈斑片狀陰影46例,云絮狀彌漫性陰影23例,肺間質(zhì)改變10例。伴胸膜炎6例,肺不張2例。病灶主要分布于雙肺下野。

2.2 病原菌分布

痰培養(yǎng)108次,培養(yǎng)陽性64例,陽性率59.2%,其中革蘭氏陽性菌16例,革蘭氏陰性菌36例,真菌12例。其中大腸埃希氏菌,不動桿菌,假單胞菌,肺炎克雷伯菌,金黃色葡萄球菌居前5位,病原菌以革蘭氏陰性菌為主。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和糖尿病的感染率居前2位,分別為60%,57.9%。

3 討論

尿毒癥血液透析患者由于尿毒癥毒素、營養(yǎng)不良及維生素D缺乏等原因,其淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞功能受到多方面的損害,感染發(fā)生率明顯高于非尿毒癥患者。長期血液透析患者肺部感染高達(dá)50%,其病死率也達(dá)50%,特別是老年人。陳昌碧等[1]亦報道血液透析患者肺炎病死率是普通人群的14～16倍。本文回顧性分析表明,226例住院的維持性血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染93例,121例(其中3例發(fā)生>2個部位的感染),醫(yī)院感染率為41.15%,例次感染率為53.54%,感染病例平均發(fā)生感染1.3次,和文獻(xiàn)基本一致。

本組資料顯示,透析患者肺部感染的病原菌以革蘭氏陰性菌最為常見,其次為革蘭氏陽性菌,提示在痰培養(yǎng)結(jié)果未出來前應(yīng)用抗生素可有所側(cè)重,血透患者革蘭氏陰性病原菌耐藥性日趨嚴(yán)重,且為多重耐藥,細(xì)菌耐藥增加與使用抗生素的量、頻率有直接關(guān)系。故應(yīng)該在應(yīng)用抗生素前盡快行病原學(xué)檢查,根據(jù)病原學(xué)和藥敏試驗選擇高敏穩(wěn)定的抗菌素控制感染。

本資料還顯示,維持性血液透析患者感染與營養(yǎng)不良、透析不充分、透析齡長、重度貧血及年齡增長相關(guān)。因此,針對高危因素預(yù)防感染非常重要。維持性血液透析患者營養(yǎng)不良原因有多方面:患者為了減少代謝產(chǎn)物產(chǎn)生而刻意限制動物蛋白攝入;尿毒癥引起消化道癥狀所致食欲下降;與營養(yǎng)不良有關(guān)的中、大分子毒素清除不充分。透析不充分原因除了與經(jīng)濟(jì)因素有關(guān)外,還與有的患者尿毒癥初期未出現(xiàn)并發(fā)癥,機體有一定耐受力,對透析劑量的醫(yī)療順從性較差有關(guān)。需要多對患者進(jìn)行相關(guān)健康教育。本資料提示重度貧血是維持性血液透析患者容易合并感染的危險因素之一,而尿毒癥患者都有不同程度腎性貧血,貧血主要原因是促紅細(xì)胞生成素缺乏或相對不足,骨髓對促紅細(xì)胞生成素的刺激反應(yīng)域值可能提高所致。因此,可以定期給予外源性促紅細(xì)胞生成素以改善腎性貧血,這也可以避免輸血引起血源性疾病傳播。維持性血液透析時間>1年的患者容易發(fā)生感染,原因與患者的殘余腎功能逐漸喪失,營養(yǎng)不良、貧血及心衰等尿毒癥并發(fā)癥更容易出現(xiàn),機體免疫力更加低下有關(guān)。

[1] 陳昌碧,崔社懷.187例難治性肺部感染的細(xì)菌學(xué)分析及治療對策[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(8):710.