文莉莉

(交口縣人民醫(yī)院 山西交口 032400)

鈍性撞擊力作用與腹部時(shí),常致腹腔內(nèi)臟器損傷。肝臟組織結(jié)構(gòu)質(zhì)脆,彈性小,是容易發(fā)生損傷的臟器,其發(fā)生率占腹腔內(nèi)臟損傷的第二位,可達(dá)15%～20%[1]。外傷性肝破裂是外科常見急腹癥,手術(shù)治療是傳統(tǒng)治療方法,而非手術(shù)治療現(xiàn)已越來越受到重視和應(yīng)用,特別是兒童患者的非手術(shù)質(zhì)量呈增多趨勢(shì)并取得滿意效果。隨著超聲儀器的不斷改進(jìn)和超聲診斷技術(shù)的不斷提高,超聲對(duì)肝臟的觀察更趨細(xì)化,且對(duì)肝破裂的定性診斷有較高的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)對(duì)我院進(jìn)3年來超聲檢查確診的42例創(chuàng)傷性肝破裂患者的聲像圖特征進(jìn)行分析總結(jié),并討論超聲檢查中的漏診、誤診原因及注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院近3年來收治的42例肝破裂患者,并經(jīng)手術(shù)和/或多次超聲或CT檢查,證實(shí)肝破裂患者有42例。其中男38例,女4例。年齡為5～54歲,平均年齡35歲。均有外傷史,其中交通事故15例,高處墜落傷20例,斗毆傷3例,其余4例。受傷后至接受超聲檢查時(shí)間,最短為30min,最長42h,平均5h。臨床表現(xiàn)有程度不等的肝區(qū)壓痛、肌緊張、肝大或上腹腫塊。就診時(shí)出冷汗,口渴、面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)以及有明顯腹膜炎體征。超聲提示有不同程度腹腔積液20例,其中18例超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺抽得不凝血。

1.2 儀器與方法

使用ALOKA-SSD-3500、HP8500彩超多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為2.5～5.0MHz。患者取左右側(cè)臥位行多切面掃查,并以肝臟為重點(diǎn)行全腹掃查。首先迅速觀察肝腎隱窩及盆腔、腹腔腸間隙內(nèi)有無異常液性暗區(qū),然后于劍突下右肋間、右肋緣下依次作縱切、橫切,以及其他切面對(duì)肝臟進(jìn)行仔細(xì)連續(xù)掃查,觀察肝臟形態(tài)、大小、包膜連續(xù)性及內(nèi)部回聲有無變化,并觀察肝門區(qū)及肝臟周圍情況,同時(shí)觀察其他臟器有無損傷。在檢查過程中詢問患者受傷原因、著力部位、腹痛部位等,對(duì)病情危重者,盡可能迅速、重點(diǎn)、全面檢查。

2 結(jié)果

42例創(chuàng)傷性肝破裂中,超聲診斷正確者38例,診斷符合率為90.5%,其中包膜下血腫為8例,占19.0%;中央型肝破裂位12例,占28.6%;真性肝破裂位22例,占52.4%。

3 討論

3.1 肝臟解剖、病理類型及聲像圖表現(xiàn)

肝臟是腹腔中實(shí)質(zhì)性臟器,質(zhì)軟易碎,血運(yùn)豐富,胸腹腔外傷時(shí)易損傷破裂出血,導(dǎo)致休克。如不及時(shí)救治,往往危及生命。病情危急,超聲能夠快速對(duì)破裂程度、部位、數(shù)量作出診斷,為臨床手術(shù)抉擇提供依據(jù)。根據(jù)肝損傷程度臨床上可分為包膜下肝破裂、中央型肝破裂及真性肝破裂3種類型[2]。肝破裂的聲像圖表現(xiàn)與損傷時(shí)間、程度、部位及破口大小等因素有關(guān)。本組病例中:(1)包膜下血腫型肝破裂。顯示肝實(shí)質(zhì)表面部分破裂,但包膜完整,形成包膜下血腫。聲像圖表現(xiàn)為肝包膜強(qiáng)回聲亮線與肝實(shí)質(zhì)之間出現(xiàn)邊界清楚的月牙形或不規(guī)則的無回聲區(qū),其前緣向外鼓出,后緣壓迫肝實(shí)質(zhì)產(chǎn)生內(nèi)陷現(xiàn)象,其后方回聲增強(qiáng)。若時(shí)間較長,血腫機(jī)化,其內(nèi)可見細(xì)光點(diǎn)或雜亂回聲,腹腔內(nèi)多無液性暗區(qū)。(2)中央型肝破裂。肝中央實(shí)質(zhì)破裂,未波及邊緣、膽管破裂形成血腫,肝包膜完整。形成血腫時(shí),聲像圖表現(xiàn)為:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的、邊界不清的雜亂回聲區(qū),其內(nèi)有片狀無回聲區(qū)及不規(guī)則增強(qiáng)回聲帶,血腫較大時(shí)表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)大片不規(guī)則無回聲區(qū),部分病例中央呈強(qiáng)回聲或低回聲及混合回聲。本組中央型肝破裂最大范圍約為7.5cm×6.0cm×4.0cm,最小范圍約為1.7cm×1.0 cm×0.8cm,腹腔內(nèi)多無液性暗區(qū)。(3)真性肝破裂。肝包膜和實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂,血液和膽汁流入腹腔。聲像圖表現(xiàn)為:肝包膜回聲中斷或模糊不清,伴有向?qū)嵸|(zhì)內(nèi)延伸的邊界不清的不規(guī)則雜亂回聲區(qū),呈低回聲或增強(qiáng)回聲帶,內(nèi)見不規(guī)則無回聲區(qū),肝臟正常形態(tài)消失。肝臟周圍或腹腔內(nèi)有多少不等的液性暗區(qū)。破口很小時(shí),超聲顯像較困難,主要為腹腔內(nèi)游離的液性無回聲暗區(qū)。肝破裂的3種類型在同一患者可單一或同時(shí)出現(xiàn)亦可隨時(shí)間推移而改變。如中央型肝破裂出血增多時(shí)可出現(xiàn)包膜下血腫,而包膜下血腫型肝破裂出血增多,多致張力過高而發(fā)展為真性肝破裂。

3.2 創(chuàng)傷性肝破裂的超聲診斷依據(jù)[3]

(1)肝包膜回聲中斷或模糊不清,包膜下出現(xiàn)月牙形無回聲區(qū);(2)肝實(shí)質(zhì)局部回聲雜亂不均,呈不規(guī)則低回聲或增強(qiáng)回聲區(qū),內(nèi)見不規(guī)則無回聲區(qū);(3)肝臟周圍及腹腔內(nèi)見不等量液性暗區(qū)。依據(jù)上述典型聲像圖表現(xiàn),結(jié)合外傷史及臨床表現(xiàn),即可作出明確診斷。

3.3 創(chuàng)傷性肝破裂超聲診斷注意要點(diǎn)

由于外傷性肝破裂的超聲診斷受多種因素的影響,因此在臨床實(shí)踐中我們應(yīng)綜合考慮多方面的情況,以提高超聲診斷的準(zhǔn)確性,以更好的做出超聲分型,為臨床提供手術(shù)依據(jù)。(1)有明確外傷史和癥狀,超聲檢查肝區(qū)有異常發(fā)現(xiàn)及盆腔、腹腔積液,應(yīng)仔細(xì)觀察包膜回聲,尤其是膈面包膜回聲有異常,或許對(duì)淺表、短小破裂、無活動(dòng)性出血的破裂有助于提高診斷率,發(fā)現(xiàn)破口后應(yīng)盡可能對(duì)破口進(jìn)行量化提示,由于活動(dòng)性出血量大到一定程度時(shí)壓力使包膜破裂可發(fā)生延遲性肝破裂,對(duì)未發(fā)現(xiàn)包膜異常回聲的也應(yīng)進(jìn)行超聲檢查的動(dòng)態(tài)觀察,以減少漏診、誤診。(2)不能僅滿足于發(fā)現(xiàn)某一臟器的損傷,應(yīng)警惕有無臟器復(fù)合損傷的可能性。要盡可能對(duì)患者腹部做到迅速、多臟器、多切面掃查。(3)肝臟近膈頂部分、肝門、肝左葉上段及后腹膜受肺氣、腸氣、肋骨影響難以探查部位,應(yīng)深吸氣后屏氣或變換操作手法來擴(kuò)大掃描視野,對(duì)肝臟進(jìn)行廣泛、全面觀察以提高診斷符合率。(4)創(chuàng)傷性肝破裂患者可因超聲檢查時(shí)間不同,聲像圖像表現(xiàn)不同,早期往往表現(xiàn)為高回聲,隨著出血量的增多表現(xiàn)為混合回聲、低回聲或無回聲區(qū)。充分考慮聲像圖的變化性,以免作出不恰當(dāng)?shù)某曉\斷而延誤治療。綜上所述,超聲檢查對(duì)創(chuàng)傷性肝破裂時(shí),首選影像學(xué)檢查方法,有特異的聲像圖表現(xiàn),能及時(shí)為臨床提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù),在臨床診斷中有重要的應(yīng)用價(jià)值。超聲醫(yī)師應(yīng)熟悉了解其聲像圖特征及其并發(fā)癥的改變,對(duì)有積液或血腫要仔細(xì)尋找臟器破裂直接證據(jù),并盡可能提示破損部位、數(shù)量、損傷程度,為手術(shù)抉擇提供依據(jù),對(duì)非手術(shù)治療者予以動(dòng)態(tài)觀察病情轉(zhuǎn)歸,減少不必要的手術(shù),能更好的指導(dǎo)臨床治療。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:426～427.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:425～427.

[3]曹海根,王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:202～204.