譚雷 楊晨

(1.吉林省四平市結核病醫(yī)院; 2.吉林省四平市愛齡奇醫(yī)院 吉林四平 136000)

結核性胸膜炎是結核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜,或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。一般常急性發(fā)病,但也可緩發(fā)。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側胸痛、氣急等。大量胸液壓迫肺臟和心、血管,呼吸面積及心搏出量減低,患者可出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸,并有紫紺。近3年我們采用自制的中藥柴硝湯配合西醫(yī)化療,治療結核性滲出性胸膜炎,取得良好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組74例,其中男性31例占41.89%,女性43例占58.11%;年齡16～56歲,平均43.6歲;病程10d～1年。

1.2 臨床表現(xiàn)

伴有咳嗽者62例,發(fā)熱、盜汗者48例,胸痛者31例,不同程度胸悶、呼吸困難26例。影像學檢查:彩超和X線胸片或肺CT檢查,其中右側胸腔積液39例,左側30例,雙側5例;胸腔積液大量者21例,中量者49例,少量者4例。結核菌試驗均顯示為陽性。

1.3 診斷標準

按第7版內科學教材(人民衛(wèi)生出版社)中的結核性滲出性胸膜炎診斷標準,胸腔積液量根據(jù)X線和彩超檢查,亦按上述標準劃分等級。少量積液為200～500mL,中量積液500～1500mL,大量積液1500mL以上。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)抗結核藥物治療,根據(jù)病人的年齡、體重調整藥物劑量,主要應用異煙肼、利福平,可根據(jù)病情加用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等

一般采用異煙肼(INH)和利福平(RFP)或異煙肼(INH)、乙胺丁醇(EMB)聯(lián)合治療。異煙肼(INH)0.3g/d、頓服,利福平(RFP)0.45～0.6g/d、頓服,乙胺丁醇(EMB)0.75g/d、頓服,上述口服藥物均連續(xù)服用1.0～1.5年。治療過程必須注意抗結核藥物的副作用,如聽力的變化、視覺的變化和肝功能等,發(fā)生時應根據(jù)情況減量或停用。

2.2 中醫(yī)治療

我們自擬柴硝湯:柴胡、芒硝(后下)、桔梗、白芥子、車前子、黃連、葶藶子、瓜蔞、姜半夏。伴氣虛者加黃芪;脾陽不振、水濕內停加苓桂術甘湯;有外感者加桂枝、荊芥;胸脅痛甚有淤血加元胡、郁金。以生姜3片為引。根據(jù)年齡和體重調整中藥劑量,每日1劑水煎后分2次口服,應用療程為2～6周。

3 治療結果

3.1 療效判定標準

臨床治愈:胸水完全消失,臨床癥狀改善。好轉:胸水明顯減少,臨床癥狀緩解。無效:胸水無明顯減少,臨床癥狀無改善。

3.2 結果

所有74例患者經(jīng)過4～6周治療,臨床治愈65例占總數(shù)的87.84%;好轉9例;無效0例。同時伴有肺門和肺內結核的患者,經(jīng)過治療后復查X線病情基本穩(wěn)定。

4 討論

結核性胸膜炎是由于結核桿菌感染胸膜,使胸膜高度致敏,則炎癥滲出量多,而發(fā)展為滲出性胸膜炎。如積液久不吸收,可使胸膜肥厚呈纖維化,機化而使胸廓變形,影響呼吸功能,從而影響生活運動。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸三種類型。胸腔積液多為單側性,胸膜的血行播散性結核多為雙側性。胸膜除纖維蛋白滲出外,尚有從毛細血管滲出的血漿積聚于胸腔中,自微量至數(shù)升。胸腔積液少者或積液雖多,經(jīng)適當治療吸收很快者,可不引起胸膜增厚。積液量多且遲不吸收者,大量纖維蛋白沉著于胸腔,可引起包裹性或廣泛胸膜增厚。

西醫(yī)對本病多采用胸腔穿刺抽液,應用抗生素、抗結核、激素等藥物治療,不良反應較多,易損傷肝腎等器官,且不易徹底治愈,易復發(fā)或遺留后遺癥。中醫(yī)認為本病多屬“胸痛”、“咳嗽”、“發(fā)熱”等范疇,外感陽熱之邪,邪正相抗,陽盛于外,故發(fā)熱畏塞。熱乘于上,首取犯肺,肺失清肅則咳嗽。血虧屬陰,賴陽氣以運行,氣行血亦行,氣滯則血凝。邪毒蘊結于胸,阻礙氣機,脈絡瘀滯,血運不暢,致不通則痛,故出現(xiàn)劇烈胸痛,隨呼吸運動而加劇,元氣虧耗肌腠松弛,津失氣攝,則容易出汗,身體虛弱無力,飲停于胸,清陽失于輸布,肺氣受損,肺絡陽氣不充,則氣促、紫紺、呼吸困難、端坐呼吸而不能平臥。本病的治療多選用十棗湯、控涎丹攻逐水邪。但由于水邪驟去,正氣沒有來復之機,胸膜沒有修復時間,肺的宣發(fā)肅降功能一時不能正常運行,反使水飲反流原處,越攻水飲反而更多。我們采用的柴硝湯是緩攻之法,可使積液緩消漸散,胸膜有修復時間,正氣有來復之機,臟腑有調整之時。其中柴胡疏肝理氣,芒硝軟堅化痰,桔梗載藥上行達病所,瓜蔞、姜半夏祛胸膜之痰,葶藶子、車前攻逐水邪,黃連清郁熱。共奏理氣化痰、攻逐水飲的功效,達到標本兼治之功。

最后需要說明的是,結核性胸膜炎是由于結核菌感染導致的為本,胸腔積液是癥狀為標,故抗癆治療勢在必行,不可忘其根本。若不抗癆治本,有致結核菌播散,病情惡化之虞。

[1]周磊,張春強.結核性滲出性胸膜炎發(fā)生胸膜增厚因素的探討[J].中華結核和呼吸雜志,2003,2:57.

[2]曹廣福,李保林,高立春,等.重視結核性胸膜炎的規(guī)范治療-兼與邢祖林醫(yī)師商討[J].中華結核和呼吸雜志,2001,8:57.