舒楊柳 謝楊科 周斌 楊振林

（湖南省洞口縣人民醫(yī)院泌尿外科 湖南洞口 422300）

從上世紀(jì)80年代初開始,輸尿管鏡在我國(guó)被應(yīng)用于臨床,在檢查和處理輸尿管疾病等方面發(fā)揮了重要作用,使很多患者免除了開刀之苦[1]。2006年9月至2010年3月,我院應(yīng)用輸尿管鏡治療急診泌尿外科病人51例,取得較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組51例。男33例,女18例;年齡28～78歲,平均年齡47歲。病史1～96h,急性上尿路梗阻性腎衰24例,經(jīng)X線、B超或CT檢查確診為結(jié)石,血尿素氯（BUN）10.2～47.9mmol/L;血肌酐（Cr）152.7～1326umol/L; 急性尿道結(jié)石嵌頓12例,經(jīng)體查、X線和B超確診;體外沖擊波碎石(ESWL)后輸尿管“石街”,經(jīng)病史、X線和B超確診;急性腎絞痛8例,其中經(jīng)照X片和B超確診為結(jié)石7例;急性尿道損傷4例,為急性尿潴留、常規(guī)留置尿管不成功者,其中前尿道損傷3例,后尿道損傷1例。并發(fā)高血壓12例,冠心病7例,糖尿病4例,肺部感染3例。既住行開放性腎輸尿管取石者9例,腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)6例。

1.2 器械與材料

輸尿管鏡為Wolf 8/9.8F 輸尿管硬鏡,斑馬導(dǎo)絲為美國(guó)Cook公司生產(chǎn)的0.035英寸導(dǎo)絲;輸尿管導(dǎo)管和雙J管均為國(guó)產(chǎn),型號(hào)為F4～7;國(guó)產(chǎn)APL氣壓彈道碎石機(jī)。

1.3 手術(shù)方法

合并高血壓患者給予降血壓治療,合并糖尿病患者術(shù)前靜脈滴注胰島素以控制血糖10.0mmol/L以下;術(shù)前常規(guī)給予抗生素抗感染。

聯(lián)合腰麻或連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉,取截石位,灌注液為生理鹽水。

對(duì)于急性上尿路梗阻性腎衰、輸尿管“石街”與急性腎絞痛患者,經(jīng)尿道外口置入輸尿管鏡,鏡下尋找到輸尿管開口,以輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo),在液壓灌注輔助下進(jìn)入輸尿管。觀察輸尿管腔內(nèi)有無結(jié)石、新生物,管腔有無扭曲、狹窄,粘膜色澤、血管紋路是否光滑、清晰,發(fā)現(xiàn)及懷疑病變行組織活檢。急性上尿路梗阻性腎衰患者,全部為結(jié)石梗阻,全部看到結(jié)石的病例,經(jīng)工作腔道置入碎石桿擊碎結(jié)石至2mm以下,留置雙J管4周。

急性腎絞痛患者7例為結(jié)石所致,給予碎石。其中2例術(shù)中見輸尿管開口狹窄,無法進(jìn)鏡,經(jīng)工作通道置入斑馬導(dǎo)絲入輸尿管,用筋膜擴(kuò)張器在斑馬絲引導(dǎo)下F8、F10、F12依次擴(kuò)張輸尿管開口,進(jìn)鏡后可見輸尿管內(nèi)結(jié)石,用氣壓彈道擊碎結(jié)石后取出。1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石。

急性尿道結(jié)石嵌頓患者,直接行尿道內(nèi)氣壓彈道碎石后沖出,或推入膀胱擊碎后沖出。

急性前尿道損傷患者,急診經(jīng)尿道外口置入輸尿管導(dǎo)管,邊進(jìn)鏡,邊觀察,見尿道斷端處加快沖洗速度,用斑馬導(dǎo)絲從血塊中央進(jìn)入膀胱,如為部分?jǐn)嗔颜邉t經(jīng)未斷裂處插入斑馬導(dǎo)絲入膀胱,經(jīng)術(shù)中B超檢查證實(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱后退出輸尿管鏡,沿導(dǎo)絲置入F16～18雙腔氣囊導(dǎo)尿管。急性后尿道損傷病例由兩位術(shù)者共同完成。第1位術(shù)者先行膀胱穿刺造瘺并保留穿刺針外鞘（F16）,由此置入輸尿管鏡,通過膀胱頸口,盡量放至尿道斷裂處,第2位術(shù)者同時(shí)由尿道外口逆行置入輸尿管鏡至尿道斷裂處,盡量沖洗凈血凝塊,在第1位術(shù)者引導(dǎo)下置入斑馬導(dǎo)絲入膀胱,沿導(dǎo)絲置入F16～18雙腔氣囊導(dǎo)尿管,留置膀胱造瘺管。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間20～90min,平均35min.無出血、穿孔、尿瘺等,腎絞痛患者術(shù)后絞痛緩解。術(shù)后均有肉眼血尿,一般2～5d消失。3例患者術(shù)中結(jié)石返回腎盂,留置雙J管后給予ESWL,將結(jié)石擊碎。所有患者術(shù)后留置F16～18雙腔氣囊導(dǎo)尿管1～6周,常規(guī)抗炎、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、對(duì)癥治療,膀胱造瘺管術(shù)后1周去除。

急性上尿路梗阻性腎衰患者,術(shù)后進(jìn)入多尿期。術(shù)后24h尿量1800～6300mL,平均2800mL。術(shù)后1周15例,術(shù)后2周6例,術(shù)后4周2例血BUN、Cr恢復(fù)正常,術(shù)后3個(gè)月以上有1例輕度腎功能不全。

所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間1～18個(gè)月,平均4個(gè)月。結(jié)石患者碎石滿意,去除雙J管后結(jié)石均自行排出。輸尿管開口狹窄伴結(jié)石患者術(shù)后腎功能正常。尿道結(jié)石梗阻患者去除導(dǎo)尿管均能順利排尿,KUB或B超復(fù)查膀胱及尿道均無結(jié)石殘留。術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查,尿道造影未發(fā)現(xiàn)尿道狹窄。急性尿道損傷患者去除導(dǎo)尿管后排尿通暢,無尿失禁,1例后尿道損傷患者術(shù)后給予定期尿道擴(kuò)張6個(gè)月。

3 討論

輸尿管鏡技術(shù)在診斷輸尿管疾病及部分下尿路疾病中有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)性、效果好和安全性高等優(yōu)點(diǎn)［2］,為許多不適合急診開放性手術(shù)的急性輸尿管疾病及部分下尿路疾病患者提供了新的治療機(jī)會(huì)。由于輸尿管疾病因管腔小、位置深等特點(diǎn),采用臨床常用的檢查方法診斷輸尿管陰性結(jié)石、息肉、腫瘤等梗阻性疾病及不明原因血尿等往往難以達(dá)到滿意診斷效果,而急診時(shí)確診率更進(jìn)一步降低。而輸尿管鏡可以直視下觀察輸尿管內(nèi)的病變,能夠明確梗阻部位,及時(shí)解除梗阻。隨著腔鏡技術(shù)的不斷提高,輸尿管鏡在許多泌尿外科疾病的診斷中發(fā)揮了重要作用。

結(jié)石是急性上尿路梗阻性腎衰、急性腎絞痛、急性尿道結(jié)石嵌頓的主要原因,臨床上這些疾病往往都是急性發(fā)作,尤其是急性上尿路梗阻性腎衰,常合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,病情危重。由于輸尿管結(jié)石引起腎絞痛的患者非常痛苦,臨床上止痛解痙藥物多數(shù)效果不佳,即使使用中樞鎮(zhèn)痛藥物也難以緩解,絞痛往往反復(fù)發(fā)作,患側(cè)因腎盂高壓致脹痛亦難以忍受［3］。此類患者非手術(shù)治療效果差,面對(duì)開放手術(shù)又難以耐受,且開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,尤其對(duì)雙側(cè)上尿路梗阻者,選擇開放手術(shù)更應(yīng)慎重。而經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù),膀胱鏡下輸尿管逆行插管術(shù)雖能暫時(shí)解決尿液引流問題且可緩解病情,但無法同時(shí)去除梗阻因素,使得治療周期延長(zhǎng)。急診輸尿管鏡技術(shù)能達(dá)到治療目的,恢復(fù)尿路的暢通,可以作為首選［4］。尿道損傷的患者傳統(tǒng)手術(shù)為開放手術(shù),創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥多,輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)創(chuàng)傷小,適合于部分尿道損傷患者。

本組疾病,應(yīng)用輸尿管鏡急診手術(shù)治療取得滿意效果。通過對(duì)本組病例的治療,有以下幾點(diǎn)體會(huì):(1)急性上尿路梗阻性腎衰、急性腎絞痛（特別是頑固性的腎絞痛）、急性后尿道結(jié)石嵌頓者,應(yīng)盡快用輸尿管鏡技術(shù)處理,解除梗阻、恢復(fù)腎功能和緩解疼痛。(2)輸尿管鏡的操作要注意技巧,應(yīng)直視下入鏡,借助液壓灌注泵保證視野的清晰,避免盲目操作,只有看清導(dǎo)絲及管腔后才能推進(jìn)鏡體。(3)當(dāng)碎石塊較大,取石有困難時(shí),首先應(yīng)考慮患者的病情,應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間,可考慮將結(jié)石推回腎盂,留置雙J管引流,解除梗阻,使病情好轉(zhuǎn)后再行ESWL治療或二次腔鏡治療。(4)輸尿管鏡取石術(shù)中,灌注流量和壓力不要過大,否則容易將結(jié)石沖入腎收集系統(tǒng),灌注流量和壓力過大,腎盂內(nèi)壓升高,發(fā)生返流,機(jī)體吸收帶有細(xì)菌和內(nèi)毒素的灌注液,引起術(shù)后發(fā)熱、甚至感染性休克。(5)急性上尿路梗阻性腎衰患者,梗阻解除后,逐漸進(jìn)入多尿期,容易出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),應(yīng)密切觀察病情,記錄24h出入量,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能等指標(biāo)變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。(6)急性尿道損傷患者,視尿道損傷程度和類型而選擇急診輸尿管鏡技術(shù)治療,本組病例未完全斷裂,術(shù)中注意灌注的量和壓力,避免產(chǎn)生或加重尿外滲。(7)尿道結(jié)石梗阻患者術(shù)前需排除尿道憩室或尿道狹窄等引起的繼發(fā)性尿道結(jié)石。(8)碎石過程中保持視野清晰,防止結(jié)石移動(dòng)而損傷輸尿管或尿道。碎石過程中及時(shí)使用異物鉗將結(jié)石下拉,防止結(jié)石上移腎內(nèi)［5］。(9)急診尿道損傷患者出現(xiàn)尿外滲,會(huì)陰血腫、尿潴留等合并癥時(shí)不試插導(dǎo)尿管,不用金屬導(dǎo)尿管,避免加重尿道損傷,也不作尿道造影,避免造影劑外溢刺激傷處;前尿道損傷者插斑馬導(dǎo)絲應(yīng)經(jīng)血塊中央或未完全斷裂側(cè)插入膀胱;后尿道外傷者先行膀胱造瘺術(shù),如合并休克者只先作膀胱造瘺,等病情好轉(zhuǎn)后再作尿道會(huì)師術(shù)。(10)不可盲目使用取石鉗夾取較大結(jié)石,易損傷出血、輸尿管撕脫、穿孔,取石鉗斷裂。(11)急診手術(shù)患者往往術(shù)前準(zhǔn)備不充分,術(shù)前只了解心、肝、腎、肺等重要器官功能,對(duì)合并癥未予治療或控制,故術(shù)前用藥、術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后處理應(yīng)更細(xì)致周密［6］。

本組資料顯示急診輸尿管鏡治療有急診手術(shù)指征的患者,效果滿意。但急診的麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大,要求操作有技巧,監(jiān)測(cè)要嚴(yán)格,處置要靈活。

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