李紹波

(吉林省樺甸市人民醫(yī)院骨科 吉林樺甸 132400)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例中男性52例,女性4例,年齡20～54歲,平均年齡34.6歲。骨折類行,橫行骨折17例,斜行骨折24例,粉碎性骨折15例。骨折部位:中1/3段骨折23例,中外1/3段骨折29例,內(nèi)1/3段4例。損傷原因:車禍傷41例,摔傷12例,重物壓傷3例。合并肋骨骨折3例,肩鎖關(guān)節(jié)全脫位2例。傷后至入院時間1h～7d。

1.2 臨床表現(xiàn)

骨折后局部腫脹、壓痛、畸形、傷肩下垂,并向前內(nèi)傾斜,有時可觸及骨斷端;合并肩鎖關(guān)節(jié)全脫位者,傷側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)明顯高于對側(cè),肩鎖關(guān)節(jié)處可觸及一凹陷。X光片檢查顯示骨折的類型及程度。

1.3 治療方法

臂叢或臂叢加頸叢神經(jīng)阻滯麻醉后,患者取仰臥位,患肩墊高,以骨折為中心,沿鎖骨前上方做長約5～10cm的手術(shù)切口,逐層切開皮膚,顯露骨折端,清除積血及斷端間軟組織,有限剝離部分骨膜后復(fù)位,斷端選用6～8孔鋼板,塑形貼合緊密后分別鉆孔、測深,擰入螺絲釘。粉碎性骨折的病人加用鋼絲或絲線捆扎2～3道。

1.4 治療效果

單純性鋼板固定37例,鋼板加鋼絲或絲線固定19例,住院3～31d,平均住院12.5d,6～8個月后取出內(nèi)固定物。骨折解剖復(fù)位,病人無血管、神經(jīng)、胸膜損傷,未發(fā)生切口感染。功能恢復(fù)滿意率達(dá)99%以上。

2 討論

2.1 解剖概要

鎖骨為上肢帶骨,橫置于胸壁前上方外側(cè),支撐于胸骨與肩峰之間,使肩部組織離開胸壁,有參與上肢的活動、保護(hù)臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管的作用。鎖骨有兩個生理彎曲,內(nèi)2/3側(cè)凸向前,外1/3凸向后,略似“S”形,中外1/3交接處為骨折的好發(fā)部位。

2.2 鎖骨骨折治療觀念的轉(zhuǎn)變及手術(shù)適應(yīng)癥的選擇

傳統(tǒng)治療鎖骨骨折以手法整復(fù),“8”字繃帶固定或克氏針內(nèi)固定治療為主。繃帶固定期間要挺胸、叉腰,睡臥時肩背部墊豎枕,時間約4～5周,病人多無法耐受。存在著骨折不易固定、畸形愈合、延遲愈合等并發(fā)癥。許多病人愈合存有骨折部位縮短或延長,肌力減退或肩下垂,患肢外展或上舉受限;克氏針固定者針常折彎或脫出,脫出部位的皮膚常形成竇道,患者需經(jīng)常的換藥處置。由于人們對骨折復(fù)位質(zhì)量的要求的提高,對鎖骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證有所放寬:(1)骨折部位明顯；(2)開放性骨折:(3)合并有神經(jīng),血管損傷;(4)不穩(wěn)定骨折;(5)多段或粉碎骨折(6)全身多發(fā)性損傷。

2.3 手術(shù)注意事項

鎖骨骨折在行鋼板內(nèi)固定治療時應(yīng)注意如下幾點:(1)術(shù)前檢查有無鎖骨下神經(jīng)、血管損傷,備長短鋼板各1塊,不盲目手術(shù)。(2)切口不宜過長,一般5～10cm即可,顯露骨折端盡量少剝離骨膜,剝離鎖骨下方骨膜時注意勿過深,以免損傷鎖骨下方血管、神經(jīng)。(3)粉碎性骨折病人的骨碎片應(yīng)盡量保留血供,少剝離骨膜,盡可能用絲線或鋼絲捆扎。(4)鉆孔時勿損傷鎖骨下神經(jīng)、血管 ,螺釘以超過對側(cè)皮質(zhì)2個螺紋為宜,鋼板置于鎖骨上方,加壓鋼板至少6～8孔,以保證固定效果。(5)鎖骨外1/3段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位者,用鎖骨鉤鋼板固定,同時修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶。(6)術(shù)后常規(guī)放置膠管引流,并用三角巾或頸腕吊帶固定。

2.4 術(shù)后管理及內(nèi)固定時間

術(shù)后常規(guī)抗生素治療5～7d,術(shù)后1～2d拔出引流,10～12d拆線。術(shù)后第2天即開始指導(dǎo)患者解除三角巾或吊帶進(jìn)行肩關(guān)節(jié)無痛性前屈、后伸、外展等功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查X光片,鋼板螺釘固定時間6～8個月為宜。

總之,對鎖骨骨折的治療應(yīng)具體分析:嬰幼兒及兒童鎖骨骨折,即使有明顯移位,成角畸形也不必手術(shù)治療,因兒童塑形能力很強,一定的畸形在生長發(fā)育中能自行矯正;成人鎖骨骨折掌握好適應(yīng)證,對鎖骨骨折并發(fā)畸形愈合的人,如未引起明顯的血管、神經(jīng)壓迫癥狀無疼痛者可不用手術(shù)治療,不愈合或再折的病人最好切開復(fù)位,鋼板內(nèi)固定加自體髂骨植骨,術(shù)中操作仔細(xì)、并修整骨痂,勿損傷血管、神經(jīng),植骨條不要放于鎖骨后方,以免日后骨痂刺激、壓迫鎖骨下血管、神經(jīng)。鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定治療,因利用了AO微創(chuàng)技術(shù)理論,有限剝離骨骼置鋼板側(cè)的骨膜,對骨斷端血液循環(huán)破壞少,骨斷端進(jìn)一步壞死吸收少,斷端血運重建快,有利骨骼斷端的修復(fù);加壓鋼板良好的對抗強度及鋼板螺釘和骨骼偶合的穩(wěn)定性,為早期主動無痛的功能鍛煉創(chuàng)造了條件,功能鍛煉相對加速了傷處的血液循環(huán),為骨折的順利愈合創(chuàng)造了條件,有利于傷肢功能恢復(fù)。因此術(shù)者術(shù)中仔細(xì)操作,術(shù)后正確的功能鍛煉,常收到較好的治療效果。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]王學(xué)謙,張鐵良.實用骨科手術(shù)學(xué)[M].天津:科學(xué)技術(shù)出版社，2006.

[3]M.E.MuLLer著,榮國威譯.骨科內(nèi)固定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:2.

[4]全國高等醫(yī)藥院校教材外科學(xué).