董喜敏,韓艷麗,岳亞楠

(河南中醫(yī)學(xué)院2008級(jí)碩士研究生,河南 鄭州450008)

王寶亮教授現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)常務(wù)委員、鄭州市中醫(yī)腦病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員及會(huì)診中心首席專(zhuān)家。臨床工作26年來(lái),一直從事中醫(yī)腦病的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作,學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者師從王寶亮教授,現(xiàn)將王師運(yùn)用益氣活血利水湯方治療急性腦出血微創(chuàng)術(shù)后經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

腦出血是一種源于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血的急性、自發(fā)性出血。我國(guó)出血性腦卒中占全部卒中患者的21%～48%,發(fā)病后l個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)30%～50%,存活者中超過(guò)30%遺留神經(jīng)功能障礙。腦出血的高死亡率、高致殘率嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康,給家庭、社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 腦出血的形成

腦出血又稱(chēng)出血性中風(fēng),因風(fēng)陽(yáng)上竄,痰火內(nèi)擾,氣血逆亂;或因頭顱外傷,內(nèi)生腦瘤,使腦絡(luò)破損,血溢于腦。出血性中風(fēng)急性期以表實(shí)為主,風(fēng)陽(yáng)痰火是各種致病因素作用于機(jī)體引起臟腑功能失調(diào)形成的病理狀態(tài),同時(shí)又是誘發(fā)出血性中風(fēng)始終因素,而腦脈破裂,血溢脈外,瘀血內(nèi)停,水瘀互結(jié),損傷腦髓是其主要病機(jī)。

2 急性腦出血微創(chuàng)術(shù)后

對(duì)于急性腦出血,特別是出血中等量以上的患者,迅速消除血腫壓迫是減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的關(guān)鍵,單純中藥或西醫(yī)內(nèi)科治療效果緩慢,外科手術(shù)已成為迅速清除血腫最有效的途徑。但是,顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對(duì)血腫清除不夠徹底,殘留的血腫仍然對(duì)周?chē)X組織產(chǎn)生壓迫;血腫清除也不能阻止血腫周?chē)M織水腫的發(fā)生[1]。除此之外,腦出血發(fā)生時(shí)出血的血管自動(dòng)收縮,致使局部腦組織缺血,同時(shí)血腫占位效應(yīng)使其周?chē)难茏冃?、狹窄, 甚至閉塞,進(jìn)一步加重血腫周?chē)娜毖?、缺?在無(wú)氧酵解情況下,細(xì)胞內(nèi)ATP產(chǎn)生很少,原儲(chǔ)存的ATP很快耗盡,細(xì)胞膜泵功能發(fā)生障礙,鈉、鉀、鈣、鎂等離子異常轉(zhuǎn)移,鈉、水在細(xì)胞內(nèi)潴留和脂肪過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng),產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)水。

3 中醫(yī)辨證分析

清代唐榮川在《血證論》中云:“既是離經(jīng)之血,雖清血、鮮血亦是瘀血?！薄梆鲅染?化為痰水”,瘀血滯于脈外,影響水液運(yùn)行,水津外溢,停積腦府,則成為水飲。水飲即成,又可作為致病因素,影響腦脈的血液流通,使血瘀更甚,瘀血、水飲壅塞絡(luò)道,漸成瘀水互結(jié)顱內(nèi)的病理變化,形成“腦中蓄血”和“腦內(nèi)蓄水”。瘀水的互結(jié)阻礙氣機(jī)的通暢。不少專(zhuān)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為瘀水交阻是其病理關(guān)鍵,故提出活血利水法治療急性腦出血。

目前,中醫(yī)學(xué)對(duì)急性腦出血微創(chuàng)術(shù)后病因病機(jī)的研究相對(duì)較少,導(dǎo)師王寶亮教授認(rèn)為,微創(chuàng)術(shù)后腦內(nèi)瘀血大部分已去,此時(shí),病之標(biāo)已去,氣血衰少、陰陽(yáng)失調(diào)之本已顯,而羈留瘀邪仍在,成為邪衰正虛之證;手術(shù)創(chuàng)傷造成機(jī)體正氣的進(jìn)一步耗傷,加重瘀血及水腫的程度。王教授根據(jù)不同患者的臨床表現(xiàn)程度,提了出急性腦出血微創(chuàng)術(shù)后氣虛、血瘀、水腫三者并存,成為急性腦出血微創(chuàng)術(shù)后的主要病機(jī),益氣活血利水法是出血性中風(fēng)微創(chuàng)術(shù)后的重要治則。

4 治療方法

王教授經(jīng)過(guò)臨床反復(fù)實(shí)踐,采用擬定益氣活血利水湯治療急性高血壓性腦出血微創(chuàng)術(shù)后。處方:黃芪20 g,黨參15 g,澤瀉20 g,水蛭6 g。加減:昏迷者,加石菖蒲;痰多者,加膽南星、半夏、陳皮、茯苓、竹茹燥濕化痰,枳實(shí)降氣以利風(fēng)痰下行;心中煩熱者,加梔子、黃芩清熱除煩;抽搐者,加全蝎、蜈蚣、僵蠶、牡丹皮、生地黃清熱涼血;腑實(shí)者,加芒硝、大黃、炙甘草,即為調(diào)胃承氣湯,為通腑開(kāi)閉之良方,大黃能行能止,為一切實(shí)證出血之良藥,芒硝兼化熱痰;失眠者,加夜交藤,酸棗仁。黃芪補(bǔ)氣以攝血、行滯并能利水退腫,水蛭破血逐瘀消癥,共為君藥;黨參性甘、平,益氣養(yǎng)血,澤瀉滲濕利水而不傷陰。全方共奏益氣活血、利水之功。

5 病案舉例

患者,男, 51歲, 2010-03 -16 初診。主訴:患者意識(shí)障礙伴嘔吐6 h?，F(xiàn)病史:患者6 h前入廁時(shí)突然昏倒,嘔吐,無(wú)抽搐及大小便失禁,被家人發(fā)現(xiàn)后前來(lái)就診。癥見(jiàn):意識(shí)模糊,煩躁,言語(yǔ)不清,右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)不遂,發(fā)病以來(lái)納食可,睡眠一般,大便干結(jié), 4 d未行,小便無(wú)異常。舌質(zhì)暗,稍有齒痕,舌苔黃膩,脈細(xì)稍數(shù)。患者既往有高血壓、高血脂病史十余年, 無(wú)冠心病、糖尿病史。體格檢查:T 37 ℃,P 100次/min, R 22 次/min, BP 180/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 雙側(cè)肢體肌力右側(cè)約 0級(jí)、左側(cè)約4 級(jí), 右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。急查頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血,出血量約50 mL。西醫(yī)診斷:腦出血。中醫(yī)診斷:中風(fēng),證屬瘀阻水停。入院后,西醫(yī)給予脫水降顱壓,保護(hù)胃黏膜等常規(guī)治療,并行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療;中醫(yī)治宜益氣活血利水兼以清熱化痰,給予益氣活血利水湯加減。藥物組成:黃芪20 g,黨參15 g,澤瀉20 g,水蛭6 g,石菖蒲10 g,膽南星6 g,枳實(shí)10 g,茯苓15 g, 梔子10 g,黃芩8 g。水煎服,每日1劑,分服兩次口服。另加芒硝5 g,每日兩次沖服。

按 患者急性腦出血后,顱內(nèi)瘀血水腫導(dǎo)致意識(shí)障礙,顱內(nèi)壓增高而嘔吐,經(jīng)過(guò)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療后,病之標(biāo)已去,殘留瘀邪仍在,邪衰正虛;手術(shù)創(chuàng)傷耗傷機(jī)體正氣,不利于水腫和殘留淤血的清除。此時(shí)氣虛、血瘀、水腫三者并存,治以益氣活血利水。方中黃芪、黨參補(bǔ)氣攝血,行滯利水;水蛭破血逐瘀消癥;澤瀉滲濕利水;石菖蒲豁痰開(kāi)心竅;膽南星、枳實(shí)、茯苓祛痰熱;梔子、黃芩清熱除煩;芒硝清熱通便,以通腑氣。治療10 d后,再次做頭顱CT檢查,患者血腫已基本吸收,神志清醒,語(yǔ)言不清好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體肌力約2級(jí)。

6 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪能增加腦組織的葡萄糖含量,其主要藥理成分是黃芪總黃酮和黃芪總皂苷,黃芪總黃酮在體內(nèi)有清除氧自由基作用,黃芪總皂苷具有抗氧化性損傷,促進(jìn)Na+-K+-ATP酶活性,具有保護(hù)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦復(fù)蘇的作用。水蛭中所含水蛭素已被證實(shí)是一種特異性的凝血酶抑制劑,能與凝血酶快速結(jié)合使其喪失活性,對(duì)減輕腦水腫、保護(hù)神經(jīng)元、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)起到重要作用。瘀血在出血性中風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中貫穿始終,起著至關(guān)重要的作用。唐榮川《血證論》云:“故凡血證,總以祛瘀為安。”活血化瘀治療腦出血符合中醫(yī)辨證論治原則。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看,并無(wú)使用活血化瘀的禁忌。腦出血一旦發(fā)生,主要矛盾已不再是出血,而是因血腫形成所導(dǎo)致的一系列變化,腦出血發(fā)生后,血液呈現(xiàn)高凝態(tài)狀,活血化瘀藥可以改善出血病灶周?chē)貉h(huán)、降低血小板聚集性、降低血脂、改善血液黏稠度,促進(jìn)血腫吸收,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放,有利顱內(nèi)血腫的吸收和腦水腫的盡快消除,并能防治腦出血后繼發(fā)的缺血性進(jìn)程。實(shí)驗(yàn)表明,某些活血化瘀藥具有加速和促進(jìn)血腫溶化與吸收,從而解除腦受壓的作用,有利于腦神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。古人對(duì)腦出血后腦水腫的治療并無(wú)太多記載,然而隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用,可以直觀(guān)地看到水腫帶的存在,因此,減少水腫的壓迫是治療此病的重要環(huán)節(jié)。

7 小 結(jié)

目前,中醫(yī)學(xué)對(duì)于急性腦出血微創(chuàng)術(shù)后病因病機(jī)的研究相對(duì)較少,王教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提出,急性腦出血后,血瘀、水腫并存,而在顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后,病之標(biāo)已去,殘留瘀邪仍在,邪衰正虛;手術(shù)創(chuàng)傷耗傷機(jī)體正氣,氣虛不利行血,氣虛不利行津,顱內(nèi)水腫及殘余淤血不易清除,不利于水腫和殘留淤血的清除,甚至加重。因此,急性腦出血微創(chuàng)術(shù)后的主要病機(jī)是氣虛、血瘀、水腫三者并存,給予益氣活血利水湯方治療是積極正確治療方藥。

[1]李靜, 李長(zhǎng)清.腦出血后血腫周?chē)M織水腫[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):腦血管疾病冊(cè), 2005, 13(12):919.

[2]朱冬勝, 徐敏華, 衛(wèi)洪昌, 等.中風(fēng)系列制劑治療急性腦出血的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2000, 7(3):133.