何 華

(河南省中醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學診療中心,河南 鄭州450002)

李鯉教授,河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師,第三批、第四批全國名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承指導老師,業(yè)醫(yī)五十余載,學驗俱豐,臨證推崇寓補于消法,治病多從中焦脾胃入手,時時不忘顧護胃氣,以和中消食為先,擅長保和丸加減一方多用,以除壅滯、開化源,以消代補,療效卓著。茲將李教授采用保和丸化裁治驗介紹如下。

1 肺 脹

患者,男, 78歲, 2008-01-23初診。主訴:喘咳、胸悶20年,加重5 d?；颊? d前因勞累出現(xiàn)喘咳,胸部憋悶,痰多微黃,心悸氣促,脘腹脹滿,納差,顏面及雙下肢浮腫,畏寒肢冷,口唇紫紺,舌質(zhì)暗紅,苔白膩,脈沉細數(shù)。聽診:兩肺呼吸音減弱。叩診:兩肺呈過清音,心濁音界變窄,肝濁音界下降。胸部X線片檢查示:慢性支氣管炎合并肺氣腫。診斷為肺脹,屬上盛下虛證。治宜和中化痰、宣肺平喘、溫陽利水,給予李鯉保和丸化裁方(培土生金湯)合葶藶大棗瀉肺湯加紅參、五味子、豬苓、澤瀉治療。處方:茯苓30 g,豬苓30 g,桑白皮20 g,葶藶子20 g,澤瀉20 g,炒萊菔子15 g,焦山楂15 g,陳皮12 g,川貝母12 g,當歸12 g,五味子12 g,半夏10 g,焦神曲10 g,杏仁10 g,紅參10 g,甘草6 g,大棗5 枚。 7劑, 1 d 1劑,水煎服。二診:服上方后,喘咳、胸悶、心悸明顯減輕,痰液減少,腹脹消失,食欲大開,仍有下肢浮腫,口唇紫紺,舌質(zhì)暗紅,苔白膩,脈沉細稍數(shù)。原方繼服15劑,輔以赤小豆30 g,配鯉魚燉服。三診:面浮肢腫消失,喘咳緩解,余無不適,痊愈。

按 《金匱要略》云:“咳而上氣,此為肺脹?！狈螌俳?主清肅,外邪引動,肺氣上逆則為喘咳。其病機為心、肺、脾、腎俱病,腎元虧于下,痰濁壅于上,脾運失于中,五臟精氣俱虛,陽氣衰微,陰血不足,因虛而致痰濁瘀血停滯,水濕泛濫。針對此虛實相間、錯綜復雜之案例,李老宗周慎齋“諸病不愈,必尋到脾胃之中,方無一失”之義,統(tǒng)籌全局,抓住病機關鍵,從脾胃入手,脾運則能輸布陽氣,運化精微,灌溉四旁,化痰祛瘀,疏利水濕,俾氣血煦濡,五臟得養(yǎng),方能扭轉頹勢,權衡以平。方用培土生金湯以健脾和中、肅肺化痰,合葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺逐飲平喘;加紅參、五味子以溫陽益氣、化瘀通絡;加豬苓、澤瀉以利水;輔以赤小豆鯉魚湯食療補脾益腎、消腫。該方以保和丸滋養(yǎng)化源,土旺則金生;加桑白皮、川貝母以瀉肺化痰,黃芩清泄肺熱,杏仁宣肺止咳,當歸養(yǎng)血活血以疏通肺絡。

2 胃 緩

患者,女, 38歲, 2009-10 -12 初診。主訴:口臭、胃脘脹滿6年。患者平素操勞過度,多思多慮,清晨口臭明顯,夜間胃脹較甚,伴口苦口干、飲不解渴、時有便秘,癥狀逐漸加重。癥見:形體消瘦,舌質(zhì)暗,苔白,脈沉弦滑。上消化道鋇餐透視示:胃下極位于髂脊下3 cm。西醫(yī)診斷:胃下垂。中醫(yī)診斷:胃緩,屬中氣下陷,脾胃失運,濕熱中阻。治宜補中益氣、和胃消食,給予李鯉經(jīng)驗方(加味補中益氣湯)加減。處方:太子參20 g,黃芪20 g,山藥20 g,炒枳殼20 g,煅龍骨20 g,煅牡蠣20 g,茯苓20 g,焦山楂20 g,白術15 g,當歸15 g,白芍15 g,地榆15 g,炒萊菔子15 g,陳皮12 g,升麻10 g,柴胡10 g,半夏10 g,連翹10 g,焦建曲10 g,木香10 g,甘草6 g。 14劑, 1 d 1劑,水煎服。二診:服上方后,口臭、口苦口干、渴飲明顯減輕,胃脘脹滿呈間斷發(fā)作,口黏,大便調(diào)。診其形體消瘦,舌質(zhì)暗,苔白,脈沉弦滑。此氣虛下陷及濕熱中阻之象均有所改善,故繼以原方中去木香之辛溫,加黃連6 g以增清化濕熱之功。繼服14劑, 1 d 1劑,水煎服。三診:服前方1個月后,口臭、口干苦黏、渴飲消失,夜間胃脘脹滿偶有發(fā)作,大便調(diào),體重有所增加。舌質(zhì)暗,苔白,脈沉弦滑。守前方加減治療1個月余,諸證消失,痊愈。

按 本案系中氣下陷、脾胃失運、濕熱中阻之胃緩,乃由于思慮操勞太過,損傷脾胃,致中氣虧虛,久之氣虛下陷,攝納無力,升舉無能,故見胃府下垂;脾虛失運,升降失常,濕熱中阻,則胃脘脹滿,夜間尤甚,口臭,口干苦黏;運化失職,津液不布,則飲不解渴、便秘;舌質(zhì)暗、苔白、脈沉弦滑為氣虛濕阻、久病多瘀之征。方中加味補中益氣湯補中益氣、舉陷攝納,合保和湯健胃消食助運、化解濕熱,加木香行腸胃之滯氣;白芍緩急止痛,可緩解平滑肌痙攣;枳殼行氣散結消痞,可增強胃腸道平滑肌收縮功能;白芍配枳殼,一縮一緩,進而促進胃腸平滑肌蠕動;山藥益氣健脾固攝;煅龍牡收斂固攝。本案口臭并非胃火熾盛之實證,故治療采用補虛升陷助運以降濁,此辨治思路獨特,理法方藥絲絲入扣,故獲良效。

3 胸 痹

患者,男, 57歲, 2009-10-31初診。主訴:陣發(fā)性胸部悶痛一個月余。患者陣發(fā)性胸部悶痛,每次發(fā)作約持續(xù)數(shù)分鐘,遇陰雨天易誘發(fā)。其伴形體肥胖,痰多氣短,納呆乏力,平素嗜好煙酒及肥甘厚味,舌質(zhì)暗,舌體胖大,苔厚膩,脈滑。心電圖檢查示:心肌呈缺血性改變。診斷為胸痹,證屬痰濁痹阻,乃脾胃虛弱、痰阻血瘀、胸陽失展所致。治宜健運脾胃、通陽豁痰,給予李鯉保和丸化裁方(培土益母湯)加白術、枳實、竹茹。處方:茯苓30 g,全瓜蔞30 g,丹參30 g,炒萊菔子15 g,淫羊藿15 g,白術15 g,陳皮12 g,焦山楂12 g,薤白12 g,川芎12 g,竹茹12 g,焦神曲10 g,半夏10 g,枳實10 g,甘草6 g。7劑, 1 d 1 劑,水煎服。囑忌食肥甘厚味,暢情志,勿勞累。二診:服上方后,胸部悶痛發(fā)作次數(shù)明顯減少,氣短乏力稍減,納食增加,仍有進食后腹脹,多夢易醒,舌體胖大,舌質(zhì)暗,苔膩稍厚,脈滑。此腹脹、失眠乃氣機不暢, 心神失養(yǎng)所致,故守上方加厚樸15 g、炒棗仁30 g以行氣除脹、養(yǎng)心安神。三診:服前方后,近1周胸部悶痛未再發(fā)作,精神體力轉佳,納食正常,舌體胖大,舌質(zhì)暗,苔薄白膩,脈滑。心電圖復查心肌呈缺血性改變較前改善。守方配成膠囊劑連服3個月,以鞏固療效。隨訪3個月,未復發(fā)。

按 《素問·痹論》曰:“心痹者,脈不通?！北景敢蜻^食肥甘,貪杯好飲,傷及脾胃,健運失司,濕郁痰滯,留踞心胸。痰窒陽氣,阻礙血運,造成氣虛痰阻血瘀,心脈痹阻為患。陰雨天與痰濁均屬陰,二陰合邪,故胸部悶痛,遇陰雨天易誘發(fā)。形體肥胖、痰多氣短、納呆乏力、舌體胖大、苔厚膩、脈滑均為脾虛痰盛之征,舌質(zhì)暗為痰濁阻絡所致。脾胃氣虛,心脈失養(yǎng)為本;痰阻血瘀,痹阻胸陽為標。培土益母湯以保和丸開化源而消痰;加全瓜蔞、薤白化痰通陽,行氣止痛;丹參、川芎化瘀通絡;因心陽源于腎陽,如趙獻可《醫(yī)貫》云:“人身之主非心而為命門?！惫手涡挠之斪粢詼啬I之品,加淫羊藿補腎溫陽。脾胃健運,痰化氣行,血脈暢通,心腎得養(yǎng),而獲良效。

4 心 悸

患者,女, 62歲, 2009-11 -20 初診。主訴:陣發(fā)性心慌、胸悶五年余,加重半個月?；颊哧嚢l(fā)性心慌、胸悶,遇勞累或早飯后易誘發(fā),半月前于勞累后病復加重,伴頭暈失眠,納差倦怠,經(jīng)長期服用擴血管、抗心律失常等西藥,效果不佳。既往有高脂血癥病史。癥見:面色白光白,舌質(zhì)暗紅,舌體胖大,邊有齒痕,苔白膩,脈沉細結代。心電圖檢查示:頻發(fā)性室性早搏,心肌呈缺血性改變。診斷為心悸屬心氣不足,痰瘀內(nèi)阻。治宜益氣養(yǎng)心、和中化痰、祛瘀通絡,給予李鯉保和丸化裁方(和中寧心湯)加丹參、甘松。處方:茯苓30 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,太子參20 g,丹參20 g,甘松20 g,麥冬15 g,炒萊菔子15 g,焦山楂15 g,當歸15 g,陳皮10 g,半夏10 g,連翹10 g,焦神曲10 g,五味子10 g,甘草6 g。 14劑, 1 d 1劑,水煎服。二診:服上方后,陣發(fā)性心慌、胸悶發(fā)作次數(shù)較前減少,程度減輕,睡眠改善,納食稍增。原方加大太子參、丹參用量至30 g、當歸20 g,以增益氣養(yǎng)血活血功效。三診:服前方1個月后,近1周心慌、胸悶未再發(fā)作,納眠可,頭暈、乏力減輕,面色白光白,舌質(zhì)暗紅,舌體稍大,邊有齒痕,苔白,脈沉細。復查心電圖示早搏消失,心肌缺血性改變較前改善。繼服原方鞏固治療1周,隨訪3個月,未復發(fā)。

按 本案乃由于長期操勞思慮過度,勞傷心脾,脾虛失運,聚濕成痰,氣血化源不足,心氣虧虛,血行無力,痰瘀痹阻,終致心神失養(yǎng),發(fā)為心悸;遇勞或飯后易誘發(fā)為氣虛、脾虛所致;心失所養(yǎng),心神不寧,則失眠;痰瘀內(nèi)阻,清陽不升,胸陽失展,則頭暈胸悶;脾胃失運,則納差;面色白光白,舌質(zhì)暗紅,舌體胖大,邊有齒痕,苔白膩,脈沉細結代,為心氣不足,痰瘀痹阻之征。方中以保和湯健脾胃、消痰積、資化源,合生脈散補氣益陰,宗氣充足后繼有源,則心、肺、腎之氣均得補益;當歸養(yǎng)血活血;龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)安神;丹參養(yǎng)血活血;甘松開郁醒脾,鎮(zhèn)靜安神?；醋?痰瘀祛,正氣復,心神得養(yǎng),則心悸、怔忡自除。

5 小 結

李老臨證根據(jù)五行的生克制化,注重寓補于消。肺虛者施以培土生金,肝旺者施以抑土榮木,心氣虛者施以培土益母,陽虛水泛者施以培土制水,心神不寧者施以和中寧志。對保和丸使用得心應手,加減變化層出不窮,使之與補益之品相配而無壅滯之弊,與祛邪之劑相伍則能護脾胃而防傷正。此為中醫(yī)藥治療疾病開辟了一條新的思路和途徑。