田金娜,李建保

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科,四川 成都610072)

外感熱病是感受外邪,以發(fā)熱為主要癥狀的一類急性外感疾病的總稱,類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的感染性疾病及傳染性疾病。漢代醫(yī)家張仲景所著《傷寒論》以“六經(jīng)辨證”統(tǒng)治傷寒諸證,清代葉天士、吳鞠通等則力推溫病學(xué)的構(gòu)建,倡導(dǎo)“衛(wèi)氣營血辨證”和“三焦辨證”治療溫病。傷寒與溫病皆屬于外感熱病的范疇,但二者在病因、病機(jī)、轉(zhuǎn)歸、治法和用藥等方面均有許多不同之處。因此,統(tǒng)一寒溫認(rèn)識對外感熱病的臨證治療具有提綱挈領(lǐng)般的指導(dǎo)意義,反映了外感熱病辨治發(fā)展的必然趨勢?，F(xiàn)總結(jié)小柴胡湯在小兒外感熱病初期的應(yīng)用如下。

1 外感熱病,表里傳變,少陽為樞

傷寒與溫病在外感熱病初期由表及里的傳變過程方面有共同之處。六經(jīng)辨證認(rèn)為少陽經(jīng)居于半表半里,為邪從太陽經(jīng)(在表)向陽明經(jīng)(在里)傳變的樞紐;而溫病衛(wèi)氣營血辨證則認(rèn)為肺主氣屬衛(wèi),其合皮毛,故初病為表證,衛(wèi)分不解順傳則入氣分,而氣分證則類似于傷寒陽明經(jīng)(腑)證。筆者認(rèn)為,傷寒和溫病感邪之途徑各異,但由表入里傳變的共同通路均為少陽經(jīng),誠如柯琴《傷寒論注》所述“熱邪從少陽而解,不復(fù)入陽明矣”,可見少陽樞機(jī)有轉(zhuǎn)陽明之邪外出,阻止其進(jìn)一步向陽明經(jīng)發(fā)展的作用。臨證時若能在外感熱病初期采取果斷措施和特定方藥,先證而治,直搗少陽證,則能截斷疾病的發(fā)展蔓延,挫病勢于萌芽之中,挽病機(jī)于未成之際,快速控制病情,達(dá)到既病防變的目的。

小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,但體稟“純陽”的生理特點(diǎn),陽氣相對旺盛, 《內(nèi)經(jīng)》云:“陽盛則熱。”故小兒時期若感受外邪,屬風(fēng)寒者易于化熱,屬風(fēng)熱者易于化火,外感熱病最為常見。

2 外感熱病初期辨治提綱

①風(fēng)寒表證。癥見:惡寒發(fā)熱, 無汗,頭痛,鼻塞,噴嚏,流清涕,或微咳,咽部不紅,舌質(zhì)淡紅,苔薄白、津潤,脈浮緊或指紋浮紅。治宜辛溫解表,扭轉(zhuǎn)截斷。方選荊防敗毒散合小柴胡湯加減,常用藥物有荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡、黃芩、半夏、川芎、桔梗、枳殼、前胡、茯苓、甘草。

②風(fēng)熱表證。癥見:發(fā)熱重,惡風(fēng),有汗或少汗,頭痛,鼻塞,鼻流濁涕,噴嚏,或咳嗽,痰稠色黃,咽紅腫痛,口干渴,舌質(zhì)紅,苔薄白而干或薄黃,脈浮數(shù)或指紋浮紫。治宜辛涼透表,扭轉(zhuǎn)截斷。方選銀翹散合小柴胡湯加減,常用藥物有金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、荊芥、柴胡、黃芩、大青葉、蘆根、玄參、射干、桔梗、甘草。

3 病案舉例

患者,男, 7歲, 2010-07-16初診。主訴:發(fā)熱半天?；純寒?dāng)日上午無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39.2 ℃,自服對乙酰氨基酚緩釋片,熱退。現(xiàn)癥:體溫37.8 ℃,少汗,鼻塞,流白黏涕,咽紅咽癢,喉核赤腫,微咳,痰少,口干,不欲飲食,大便2 d未解,小便少,舌邊尖紅,苔薄白而干、津少,脈浮數(shù)。血常規(guī)檢查示:WBC 8.9 ×109/L, N 57.6%, L 41.8%。西醫(yī)診斷:急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷:外感熱病,屬風(fēng)熱表證。治宜辛涼透表,扭轉(zhuǎn)截斷。給予銀翹散合小柴胡湯加減,處方:金銀花15 g,連翹15 g,薄荷12 g(后下),牛蒡子12 g,柴胡15 g,黃芩10 g,荊芥10 g,淡豆豉10 g,大青葉15 g,石膏15 g,桔梗10 g,甘草6 g,粳米一撮(自備)。 2 劑。1 d 1劑,水煎,分早晚兩次口服。服藥1劑汗出而熱解, 2劑而收全效。

按 本例方藥重用金銀花、連翹,以二者為君藥;配以薄荷、牛蒡子辛涼透表,清熱解毒;佐以荊芥、淡豆豉辛溫發(fā)汗以助散邪;加用柴胡、黃芩和解退熱,則是提前使用少陽經(jīng)藥阻止邪氣由表內(nèi)傳于里,為先證而治——扭轉(zhuǎn)截斷療法的體現(xiàn);患兒熱勢偏重,加大青葉、生石膏清熱生津,涼血消斑;桔梗、甘草利咽解毒,調(diào)和諸藥;考慮小兒為“稚陰稚陽”之體,石膏為大辛、大寒之品,有傷胃之陽氣之嫌,故用粳米一撮佐制其寒性。

4 小 結(jié)

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn),針對外感熱病之風(fēng)熱表證使用銀翹散合小柴胡湯較單純使用銀翹散療效更佳。柴胡性涼、味苦而微辛,有和解退熱的功效,《本草綱目》稱其為“引清氣退熱必用之藥”。中藥藥理研究[1]表明,柴胡有較強(qiáng)的解熱作用和抗病毒、抗細(xì)菌內(nèi)毒素的作用,其有效成分揮發(fā)油和皂苷對外感、內(nèi)傷所致高熱均可奏效,且退熱平穩(wěn),無反跳現(xiàn)象。黃芩藥理作用與柴胡相似,配伍使用作用更加突出。

綜上所述,外感熱病初期先證而治,扭轉(zhuǎn)截斷療法可以控制病邪蔓延深入,避免過度損耗正氣,這是《內(nèi)經(jīng)》“上工救其萌芽”之治未病思想的重要發(fā)揮,而《金匱要略》“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”的治療原則亦是臨證中“先證而治”思想的重要體現(xiàn)。因此,姜春華教授[2]主張把先證而治與截斷扭轉(zhuǎn)的思路結(jié)合起來,引伸運(yùn)用于溫病急癥與重病沉疴的治療,認(rèn)為治療急性病先要掌握疾病整個發(fā)展過程中的變化規(guī)律,料知預(yù)后,超前一步,在相應(yīng)的證出現(xiàn)之前預(yù)先落實治療措施,可以截斷疾病的發(fā)展蔓延,達(dá)到既病防變的目的,對指導(dǎo)臨床有重要意義。

[1]祖寧, 李平.柴胡皂苷的生理作用及臨床意義[J].中國中醫(yī)藥信息雜志, 2005, 12(4):94-96.

[2]姜春華.扭轉(zhuǎn)截斷重祛邪 先證而治勿因循[J] .中國社區(qū)醫(yī)師, 2003, 18(11):21-23.